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1、水、电解质紊乱与酸碱失衡,体液是机体的重要组成部分，含量约占机体总重量的60% 细胞内液：是细胞内各种生物化学反应进行的场所 细胞外液：是每一个细胞生活的具体环境，称为内环境，分为血浆和组织间液,各种体内、外因素导致液体量的不稳定，称为水平衡紊乱 体液中的电解质成分不稳定，称为电解质紊乱 体液中酸碱度不稳定，称为酸碱紊乱一般所说的水、电解质、酸碱紊乱是指细胞外液的变化，且主要是血浆的变化,水代谢紊乱,水的正常代谢,细胞内液含水量约占体重的40%，细胞外液约占20%；水平衡紊乱主要是指细胞外液的变化 水以自由水、结合水、不易流动水三种状态存在于体内 水的生理功能：调节体温、溶解作用、运输物质、促
2、进化学反应、润滑、营养 水的摄入：食物和饮料、内生水 水的排出：肾脏、皮肤(500ml/日)、呼吸道(350ml/日)、肠道(150ml/日),脱水,临床上根据血清钠浓度的高低，将脱水分为：等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水 不同类型脱水的病因、病理生理、临床表现、化验结果不同 尿量、血压、皮肤改变、中心静脉压是判断脱水和有效血容量不足的有效指标,治疗,补液总量=已丢失的液体量+每日生理需要量（约1500ml）+当日额外丢失量 失水常伴有血钠升高所需补液量=原体重0.6 （1-140mmol/L所测血钠浓度）,注意事项,头8小时内补充计算出来的总补夜量的1/2，血钠浓度下降不超过15mmol/
3、L，即每小时下降2mmol/L。 有低血容量休克时，应首先同时给予胶体和等张电解质溶液。 脱水不仅是水的丢失，也包括电解质的丢失，因此纠正脱水和纠正电解质紊乱同时进行。,不论何种类型的脱水，都可能因为脱水而尿少，甚至并发肾功能不全，因此补液初期不宜使用含钾溶液；当尿量30ml/H，根据血钾结果酌情补充。 不同类型的脱水应选用不同的溶液：低渗性脱水补充等渗氯化钠溶液或高渗氯化钠溶液；等渗性脱水在补充生理盐水的同时补充5%或10%葡萄糖溶液；高渗性脱水应选用1/2张电解质溶液或3:2:1溶液。,补液总量应包括继续丢失量和生理需要量。继续丢失量应注意继续丢失的性质，生理需要量不低于1500ml/日，
4、以水或葡萄糖为主。 补液原则为先快后慢，补液同时需密切观察周围循环状况，如血压、脉搏、尿量等。 胃肠道补液是最安全有效的方法，能口服者尽量口服，不能口服应尽早予胃管鼻饲，口服补液原则与静脉补液相同。,有效循环血容量不足的判断,尿量 血压 皮肤改变 脉搏 中心静脉压,尿量,临床上常将尿量作为体液量是否充足的指标，由于在机体循环不稳定的情况下，肾脏血液循环首先受到影响，因此一般认为尿量对血容量是否充足的判断非常准确 正常情况下需500ml尿液才能将机体的代谢产物排出，少于500ml/日作为少尿标准， 1500ml/日左右比较合适，低于1000ml多意味着细胞外液量的减少 但创伤患者，肾脏吸收钠、水
5、能力显著增强，尿量在1000ml时也不一定真正存在血容量的不足 糖尿病或应急性糖尿病患者，由于存在高渗性利尿，尽管尿量达到1500ml，也可能存在明显的血容量不足,血压,血压降低常作为判断血容量是否充足的标准，但实际上常忽视血压的实际意义。血压降低有多种原因：血容量不足、心功能不全、呼吸功能不全、严重酸中毒、血管张力下降等，绝大多数是血容量不足引起，这时常伴有尿量明显减少。临床上处理时习惯于用升压药治疗，且在效果不好时，不断加大升压药剂量和补液速度，而随着病情的恶化，多出现水肿，因此又出现一边升压一边利尿的情况，结果病情进一步恶化，甚至死亡。,出现这种情况，主要忽略了以下情况： 血压下降是有效
6、血容量不足的表现，尽管可能存在严重的水肿，但这仅仅意味着组织间液增多，有效血容量仍然严重不足，随着水肿的加重，对循环的影响会进一步加大，导致恶性循环。因此，主要处理不是升压和利尿，而是迅速补充胶体，扩充血容量，最好是血浆和白蛋白，或低右。 在血容量不足的情况下，肾小球滤过率显著下降，此时利尿是无效的；若利尿有效，则进一步降低有效循环血量，导致恶性循环。,皮肤改变,皮肤苍白多意味着血容量不足，这对青壮年和无皮肤病变的患者价值较大，对老年人价值有限，因老年人皮肤比较苍老、皱缩，因此皮肤苍白对判断贫血和血容量不足并不可靠。若出现皮肤花斑样改变，则多意味着周围循环的严重障碍 皮温对循环状态的判断比较可
7、靠，四肢末梢温暖往往表示循环血量充足，肢端发凉意味着循环功能不良。检查手背静脉也非常有价值，如果手下垂45s，手背静脉不充盈，表示循环血容量不足；若举手45s，手背静脉不排空，表示循环血容量过多,脉搏,循环血容量不足出现脉搏细弱、增快，但单纯脉搏增快受许多因素的影响，对诊断血容量不足价值不大,中心静脉压,一般认为中心静脉压对判断血容量是否充足非常可靠，中心静脉压下降，血容量不足；反之，血容量增加。实际上影响中心静脉压的因素也很多，其特异性也相应受到影响 机械通气压力较高、胸肺手术用固定带固定后、大量腹水患者，胸腔负压显著下降，中心静脉压可明显升高 机械通气压力不足、急性左心衰、急性肺组织病变、
8、大气道阻塞等原因导致呼吸增强增快时，胸腔负压显著升高，中心静脉压可明显下降,水中毒,入水量超过机体的排水量，细胞外液量增加，血浆和组织间液的电解质和蛋白质等溶质被稀释，血浆渗透压降低，水分向细胞内转移，表现为稀释性低钠血症。,钠离子代谢紊乱,钠离子的正常代谢,钠离子是体内最重要的阳离子之一。每千克体重含钠量约为60mol 分布：约有44%在细胞外液，9%在细胞内液，47%在骨骼，骨骼中的钠一部分可交换，一部分不可交换。总体可交换钠在70%以上 来源：饮食摄入和消化道分泌液的重吸收，钠在肠道的吸收相当完全 肾脏具有强大的调节钠离子代谢的能力，但有一定的时间滞后性，一般48小时后才达到高峰,低钠血
9、症,有七种类型： 急性失钠性低钠血症 慢性失钠性低钠血症 急性稀释性低钠血症 慢性稀释性低钠血症 转移性低钠血症 无症状性低钠血症 假性低钠血症,低钠血症的分类,急性失钠性低钠血症,急性钠离子紊乱主要通过渗透压和血容量的变化导致临床症状，表现为血容量不足或神经-精神症状，应迅速恢复血容量和血浆渗透压 补钠量（mmol）=（142-实测值）体重（kg） 0.2+继续丢失量生理盐水500ml77mmol/L氯化钠先给2/3，根据电解质情况，酌情补充 低钠血症常同时伴有低钾，需优先补钾,慢性失钠性低钠血症,发病速度较慢，程度较轻 慢性缺钠患者，钠丢失量大。除细胞内钠丢失外，骨骼钠也被动用 补钠量：按
10、以上公式计算，结果2倍 慢性缺钠，机体有一定的适应和代偿，补钠速度不宜快，时间要长,急性稀释性低钠血症,多为医源性，以预防为主 禁水 常忽略食物中水的摄入、胃肠道营养液、牛奶等 补钠：以口服为主，静脉补充应严格控制速度，高渗氯化钠可迅速缓解细胞外液的低渗状态，减轻细胞水肿 利尿：选择速尿等髓襻利尿剂，甘露醇等渗透性利尿剂超滤组织间液，使血容量增加，可暂时加重稀释性低钠血症，应慎用。,转移性低钠血症需要纠正导致低钠血症的原发因素，而不是补钠 假性低钠血症是血浆中一些固体物质增加，单位血浆中水的含量减少，导致钠浓度下降。常见于高脂血症、高球蛋白血症，无需补钠 无症状性低钠血症主要见于正常妊娠和慢性
11、消耗性疾病等，一般无需处理,慢性失钠性低钠血症,COPD合并高碳酸血症，低钠原因： 利尿剂致钠排出增加 摄入减少 水潴留 肾小管保钠作用减弱，钠、氯排出增加 机械通气后迅速纠正呼酸，pH值升高，钾离子下降，导致钠泵活性降低，血钠下降。故低钾血症、低钠血症常同时存在。,低钾血症合并轻度低钠血症：只需补钾 低钾血症合并中度低钠血症：以补钾为主，少量补钠 低钾血症合并严重低钠血症：钠、钾同时补充，以补钾为主 单纯低钠血症、血钾正常低限水平：补钠的同时补钾 低钠合并高钾：补钠后血钾会下降,顽固性低钠血症,在慢性呼衰患者中，部分患者按细胞外液的缺钠量补充氯化钠，仍无法补足，称“顽固性低钠血症” 骨骼钠、
12、细胞内液钠丢失 肾小管代偿性排氯增加、保钠作用减弱，导致治疗效果降低 采用加倍量补充可基本恢复至正常低限水平 补钠量（mmol/L）=（142-实测值）体重（Kg） 0.2 2 第一天补充2/3，次日补充1/3,注意： 速度：24小时均匀输入，血钠升高速度以每小时1-2mmol/L为宜 心功能不全或明显稀释性低钠时，补钠量可适当减少，纠正时间也相应延长 10%NaCl 20-40ml+NS或5%GNS 500ml VD浓度一般不需超过2%（理论上可达3%）同时口服10% NaCl 30-40ml/日,高钠血症,分型 急性高钠性高钠血症 慢性高钠性高钠血症 急性浓缩性高钠血症 慢性浓缩性高钠血症
13、 转移性高钠血症,急性高钠性高钠血症,原因 含钠物质补充过多 严重组织、器官损伤，出汗和呼吸道水分排出较多 应激状态：醛固酮分泌增多，钠、水潴留 高血糖：产生渗透性利尿 颅脑损伤、脑血管意外、垂体肿瘤：下丘脑和垂体激素分泌异常,治疗 利尿：髓襻利尿剂 限钠 补水：口服、鼻饲最安全，也可用5%GS 血透 血钠浓度下降速度：每小时1-2mmol/L,急性浓缩性高钠血症,实质上是高渗性脱水 口服补液或静脉补充5%GS 低血容量休克时，快速给予胶体和等张电解质溶液。第1小时补充10002000ml 先快后慢，观察周围循环状况：血压、脉搏、尿量,钾离子代谢紊乱,钾离子的正常代谢,钾离子是细胞内液中含量最
14、高的阳离子，约占阳离子总量的98% 摄入：饮食和胃肠道分泌液，从胃肠道进入体内消化液的含钾量非常大，消化液的丢失和饮食不佳是发生低钾的最常见原因 排出：以肾脏排出为主，也可从粪便、汗液排出 机体调节钾离子有2个环节：一是细胞内外的转运：血液中的钾80%进入细胞内，但速度慢，约15小时才能达到平衡；二是通过肾脏的分泌和重吸收,低钾血症,分型 急性失钾性低钾血症 慢性失钾性低钾血症 转移性低钾血症 稀释性低钾血症,急性失钾性低钾血症,治疗 去除致病因素，恢复正常饮食 补钾：补钾量（mmol/L）=（4.2-实测值）体重（Kg）0.6+继续丢失量+生理需要量第一天补充2/3，次日补充1/3；常用5%
15、GS 500ml+10%KCl 15ml控制速度，先快后慢，均匀输入血钾浓度正常后，仍需补充氯化钾溶液数日 口服保钾利尿剂 方法：以口服为主，轻、中、重分别补钾3、6、9g,慢性失钾性低钾血症,治疗 补钾速度无需过快，每日升高0.2-0.4mmol即可 中重度低钾血症应避免钠的摄入 钾浓度正常后应继续补钾1周左右，甚至更长 常伴有低镁血症，需同时补充镁离子,慢性高碳酸血症伴低钾血症,原因 钾摄入减少 肾脏保钾功能差+利尿 肾功能代偿性排氯增多、排钾增多 钾转移：呼衰纠正后，pH值上升，钾转移至细胞内 治疗 预防 PaCO2缓慢下降 pH上升0.1，血钾浓度下降0.1mmol/L 补钾：呼酸，钾
16、浓度中等水平时，即可补钾,高钾血症,分型 急性钾增多性高钾血症 慢性钾增多性高钾血症 转移性高钾血症 浓缩性高钾血症 主要原因 入量增多 排出减少 分布异常,各种情况的高钾血症都应严格控制饮食，同时通过静脉给予足够的热量和氨基酸，保持正氮平衡治疗原发病和避免诱发因素是治疗高钾血症的最根本措施,急性钾增多性高钾血症,治疗应采取综合措施 对抗钾对心肌的毒性作用 钙盐的应用：心律不齐时，10%葡萄糖酸钙10-20ml静注；可维持30-60min；最多2次；已用或拟用洋地黄者要限制使用。 钠盐：高渗盐水 抗心律失常药物 促进钾进入细胞内 5%NaHCO3 100ml 静滴 极化液：10%GS+胰岛素 3-4：1 促进钾排出：利尿剂、血透 控制钾摄入：严格控制饮食，静脉补充热量和氨基酸,慢性钾增多性高钾血症，机体有一定的适应和代偿，治疗时应使血钾水平逐渐下降，否则可能使细胞内外的离子梯度加大，加重临床症状 浓缩性高钾血症是血液浓缩（脱水）所致，治疗原则是迅速增加补液量 COPD呼衰合并高钾血症，主要是转移性高钾血症，但多存在细胞内缺钾，治疗不当易发生低钾血症 高钾血症合并低钠血症：实质上是低钠血症导致钠泵活性减弱，钾离子向细胞外转移。治疗核心是补钠,
