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1、临床介入诊疗学,经皮血管穿刺插管术 第一节 基本技术,第一节 基本技术,经皮血管穿刺插管术是血管性介入技术的基本技术，旨在为导管等器械进入血管腔建立微创性通道，包括Seldinger技术和可撕脱鞘技术。 Seldinger技术是由瑞典Seldinger医生于1953年创立，主要步骤为穿刺血管、引入导丝、拔除穿刺针后沿导丝引入导管。 可撕脱鞘技术是采用可撕脱鞘的穿刺组合直接穿刺血管，穿刺成功拔除针芯后直接经鞘送入导管，而不需要使用导丝引导，最后将鞘后撤并撕成两片与导管脱离。 Seldinger技术与可撕脱鞘技术，前者穿刺针直径较小，创伤小而应用广泛。后者偶尔应用于经较粗大的静脉（如锁骨下静脉和股
2、静脉）进行导管留置和插入电极线等。 监视手段：X线介入(DSA)、CT介入、超声介入、MRI介入等。,器材 经皮血管穿刺插管术主要是穿刺针、导丝、血管鞘和导管。 血管穿刺针分为金属穿刺针、塑料外套管穿刺针、微穿刺套装。 金属穿刺针:长多为7cm，外径为18G或19G，内径可通过0.38in(1in=2.54cm)或0.35in导丝，分有芯及空芯（操作简便，有利于压力较低的静脉穿刺，如颈静脉和锁骨下静脉。不足是多次穿刺后其内易有血栓及脂肪组织，应注意清洗）两种。 塑料外套管穿刺针:直径为18G，用于血管腔较小者如小儿股动脉和桡动脉穿刺。不足是一旦回血进入塑料腔但又不能引入导丝时，需将塑料腔拆开清
3、洗存血，增加较多麻烦。 微穿刺套装:由21G（0.82mm）穿刺针、头端柔软的0.018in微导丝及4F或5F（1mm=3F）导管鞘组成。该穿刺针造成的创伤极小，安全性能好，通常用于小儿股动脉及成人肱、桡动脉和胆管部位的穿刺。不足是由于穿刺针细小，不能根据是否喷出血来确认刺入动脉内，经验不足者导丝可进入动脉壁间或血管外造成血肿和导丝折曲。,导管鞘:置于体外与血管内的固定通道，用以送入导丝、导管和其他器械如球囊导管、支架等。导管鞘多由塑料制成，为加强支撑力其内层有金属丝缠绕者称为“金属鞘” 导管鞘由防漏阀、侧壁、鞘管和配套的扩张器组成。粗细从4-20F不等，可根据置入之导管和其他器材的不同需求选
4、用，长度一般为7-10cm，超过20cm者称为长鞘，用于过度迂曲的动脉插管和特殊需要。能跨越腹主动脉分叉至对侧髂动脉的导管鞘称为“翻山鞘”。 导管:分为普通导管、微导管、导引导管。 普通导管：目前血管造影术常选用直径为4-5F的导管，其内腔可通过直径为0.035-0.038in的导丝方便选择性及超选择性插管。 微导管:通常将外径在3F以下的导管称为微导管。不能单独使用，需与普通导管或导引导管同时使用，组成同轴导管系统。部分微导管头端可在高温下（通常采用蒸汽）塑型，适于超选择性插入细小的靶血管。使用其行血管造影时对比剂的注射速率通常不超过2ml/s。 导引导管:该管是用于引导普通导管、微导管、球
5、囊导管、可脱球囊导管和支架的导管，通常直径在6F以上。,基本操作方法,穿刺部位应常规消毒、铺巾。（以皮肤进针点为中心、周围10cm以内消毒即可。） 根据手术目的选择相应的穿刺器材，新器材打开即用。 穿刺点:一般采用手指触摸法确定动脉体表穿刺点。对于动脉深在难以触及搏动者有三种方法，辅佐定位：透视定位，即透视下根据动脉走形的骨性标志判断穿刺点；路径图技术，如已有近段插管可冒烟留取路径图来确定血管位置；B超引导，有条件者最好行B超探查靶血管的位置，以减少盲穿所致的血管和邻近组织器官损伤。 穿刺要点:进针点，一般通过触摸（动脉）选择在正对血管走行的皮肤表面、距血管穿刺靶点（即针刺入血管处）远端（逆行
6、穿刺为近端）2-4cm处。不能触及搏动者，如颈静脉、股静脉则按体表标志与并行动脉的关系确定皮肤进针点。,局部麻醉:方法为抽取2%利多卡因5ml，用1ml进行皮肤麻醉，即在预订的进针点打一皮丘，然后进行血管周围麻醉预防疼痛和血管痉挛，即从穿刺靶血管一侧进针，负压抽吸无回血时边退边注入麻醉剂2ml，退至皮下时再进行另一侧麻醉 患儿及肱动脉等部位 进行麻醉时应减少用量，过多的注射会掩盖本身就较弱的动脉搏动。 小儿及不合作患者可使用静脉麻醉。 预计采用的导管鞘直径大于6F者先做约5mm的皮肤切口，小于6F者，可直接穿刺而无需做皮肤切口。 持针法:分为上持针、水平持针和下持针三种。（上持针和水平持针较好
7、，可以灵活调节穿刺针的进针角度，下持针穿刺角度大，难以调整。）,穿刺时要求穿刺针方向 与靶血管走行相一致，必须做到前壁穿刺 一旦皮肤进针点与靶血管偏离成角， 不宜采用针尖偏向内侧或外侧的方法 而是在偏离较远时重新选择合适的 皮肤进针点，偏离不多时可稍稍 牵拉皮肤使之良好对应。 穿刺进针角度通常为30-45 但应根据患者局部软组织厚度调整， 薄者减小角度，反之亦然。,穿刺时穿刺针的斜面必须向上，如此刺入血管内方可利于导丝前行。否则导丝易反向走行。 对于较瘦的老年患者和儿童，由于皮下组织偏少，动脉易于滑动，可采取以中指和食指置于动脉两侧轻轻下压，将其固定后再穿刺。 目前基本上使用空心穿刺针，通常要
8、求仅仅前壁穿刺，较双壁穿刺（有芯穿刺针需穿破血管前后壁，待缓慢后撤穿刺针方可回到血管内，以往较常用）损伤减少。,平滑刺入血管腔内后，可见血液从针尾喷出（动脉）、溢出或顺利回抽血液（静脉），此术者左手解除对动脉触摸，转而以食指和拇指固定穿刺针。 现在单人操作是目前流行的方式，所以回血后使用短导丝经穿刺针送入血管内。如过程中遇到阻力或患者诉疼痛不适，应立即停止操作，透视下观察导丝的走行。,送入短导丝在体外剩余10cm左右 即可撤出穿刺针，术者左手中指 或环指压迫穿刺点（静脉穿刺不必压迫） 用食指和拇指固定导丝， 右手持导管鞘沿导丝边旋转 边插入血管内。导丝鞘顺利插入 并拔出扩张器见到鞘的侧壁 顺利
9、回血是穿刺成功的标志。,反复穿刺不见回血和回血后导丝不能顺利进入是本技术的难点所在。 处理方法：穿刺过程中因动脉滑动而难以刺中，常见于动脉硬化者和儿童以及肱动脉和腋动脉穿刺。前者不难理解，儿童则由于其皮下组织疏松，后者因动脉在软组织中不易固定。术者触摸时如用力较大，穿刺时就易发生滑动。轻触压和必要时用两两个指尖轻轻将动脉卡住，这样较易穿刺成功。 穿刺深度不够是永远穿不中的，易发生在锁骨下动脉和静脉穿刺。 穿刺不中，再穿时退针不够，使穿刺针的走行方向和角度难以得到有效调整，后续穿刺则难以成功，应该养成重穿前退针至皮下再穿的正确习惯。 个别部位（锁骨下动静脉等）和近端动脉狭窄闭塞时，因难以触及血管
10、搏动，可增加穿刺的难度。经验和辅助工具（超声和透视引导）有助于提高穿刺命中率。,穿刺回血后能将导丝顺利送入15-20cm，方可拔针。送入导管鞘时如不顺利则必须暂停，切忌强行推进时如不顺利则必须暂停，切忌强行推进甚至送入导管鞘。导丝插入困难多是由于：送入导丝的过程中针尖移位，导致导丝进入血管内膜下，此时可稍微调整穿刺深度或者重新穿刺，回血顺畅后再送入导丝。 在透视下观察导丝是否进入靶动脉附近的血管分支，如股动脉穿刺时偏向外侧多提示进入腹壁下动脉，应回撤导丝，调整方向，尝试进入髂动脉。如果导丝反方向进入股浅动脉，提示穿刺针至斜面向下，应撤出导丝，调整穿刺针至斜面向上，重新送入导丝。左锁骨下动脉穿刺
11、则导丝易进入椎动脉。此时可在透视下调整导丝，将其送入主动脉内。如导丝在穿刺点附近卷曲，则应重新穿刺，忌强行插入导丝，导致血管损伤。,术后处理,拔出导管鞘后应局部压迫止血。 正确止血方法:单指压迫血管穿刺点，而不是皮肤进针点，力量适中，以进针点不出血为宜。使用6F以下导管鞘者动脉需压迫5-10分钟，静脉需压迫1-2分钟。使用直径较大的导管鞘进入动脉，凝血功能不良或术中肝素化者需时更长。 高血压者应采用适当措施降低血压，通常用硝苯地平片10mg，舌下含化，必要时用硝普钠静脉滴注。 接受溶栓治疗和肝素化者在停药后6-12小时再拔管压迫止血，不失为良好的选择。,动脉穿刺者止血彻底后可加压包扎或用2kg
12、的沙袋压迫6小时左右。加压包扎应松紧适度，以食指能伸入其中为宜，防止过紧造成肢体缺血和静脉回流困难，甚至局部血栓形成。一般术后患者应平卧6小时方可下床活动。,并发症及其防治 局部血肿：局部血肿是血管穿刺插管术中最常见的并发症，发生率在1%-5%。其主要原因是术后靶点压迫不准确或不够、穿刺插管操作不当、使用抗凝溶栓药物、高血压和术后制动不够等。术后应严密和及时处理。应注意患者穿刺点局部有无明显隆起、胀痛及皮下淤血。一旦形成血肿，应立即重新压迫止血，并加压包扎。一般血肿可待其自行吸收痊愈。如果血肿较大可采用较粗大的针穿刺抽出淤血，并在血肿稳定后实施热敷或其他物理治疗促进血肿吸收。 穿刺点出血：穿刺点少量出血因敷料覆盖不易察觉，而大量出血时患者会感觉到穿刺点附近有明显的湿热感甚至可见敷料血染。发现后应立即压迫穿刺点，直至彻底止血后重新加压包扎。,动-静脉瘘和假性动脉瘤的概率并不高，一般低于1%，多发生于股动脉穿刺者。发生的原因可能与静脉比邻关系（如前后重叠等）、操作粗暴、使用溶栓药物和使用器材直径较大等有关。二者临床症状相似，多在术后数周至数月发现腹股沟处触及异常搏动和闻及血管杂音，多普勒超声检查可以证实诊断。假性动脉瘤一般采用局部压迫的方法治愈。体积较大者需辅以瘤腔内注射凝血酶。仍然难以愈合和发生动-静脉瘘者可行覆膜支架置入术或者外科手术治疗。,谢 谢 ！,
