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1、急腹症的诊断与治疗,安阳市中医院外科 齐德军,概念:,急腹症是指以急性腹痛 为突出表现,需要紧急处 理的腹部疾患的总称.,急腹症可分为：,外科急腹症内科急腹症,外科急腹症:急性腹痛是某腹内疾病的表现,需行外科紧急处理,或病情的发展有需要外科处理的可能性,特别是一些危重病人紧急手术与否可能关系到疾病的整个过程.非外科急腹症:不需要施行急症手术或手术反而对病情的发展有害.,特点:,发病急,进展快,变化多, 病情重,危害大.,急腹症的两个重要问题是:鉴别和诊断.,&1.腹痛的病理生理,腹痛的病理变化多样，病情变化多端，同一病可有表现不同的腹痛，不同病可有类似腹痛，掌握其规律，有助于正确诊断。,来自腹
2、腔的生理或病理的刺激通过三条途径传入中枢神经系统,即交感神经,副交感神经,腹膜壁层的躯体神经.内脏的反射和张力的冲动主要由副交感神经传入,而疼痛的感觉由交感神经传入中枢.,一. 急腹痛的分型:,内脏痛，牵涉痛，壁层腹膜痛,1.内脏痛:为内脏炎症出血,空腔脏器扩张或实质性脏器牵拉,膨胀等引起的疼痛,疼痛的定位不明.内脏痛常伴有恶心,呕吐,出汗,脉缓,血压下降等迷走神经兴奋的症状,内脏痛无局限性,不受体位变换的影响.,2.牵涉痛:或称放射痛,是内脏痛达到一定强度后,同时出现相应的浅表部位或较远部位的疼痛.,3.壁层腹膜痛:内脏疾患的刺激累及腹膜,产生痛觉,对牵引,肿胀酸碱或炎性刺激等特别敏感。腹膜
3、痛感觉敏锐,定位准确,疼痛性质剧烈,可因体位变动而加重,病人常以某种体位以减少刺激,脊髓前角运动细胞受激惹产生反射性肌紧张和强直,表现为局部压痛,肌肉紧张,皮肤过敏等体征.,二.腹痛的性质:,腹痛是急腹症的突出表现，也是急腹症共同的基本症状，各种腹痛特点不同,1.持续性腹痛:常有阵发性加剧,多由腹腔脏器的炎症或腹腔内出血所致.2.绞痛:常为阵发性发作,由中空脏器的梗阻或由于括约肌的痉挛所致,如肠梗阻,胆石症,输尿管结石,阑尾粪石梗阻等.3.刀割样烧灼痛:为溃疡穿孔的常见表现,疼痛迅速播散到右上腹或全腹.4.“钻顶”痛:为胆道蛔虫症的特征,疼痛部位在剑突下.,三.腹痛程度:,一般与病变性质一致.
4、但个体对疼痛的耐受性差异较大，有的病人对疼痛反应较差，如老年人。,四.腹痛伴随症状:,1.恶心,呕吐:常为腹内脏器炎症,机械性或麻痹性肠梗阻.胃及小肠高位梗阻引起,呕吐发生早且频繁,多为胃及十二指肠内容物;低位梗阻发生较晚,可呕吐粪样肠内容物;结肠梗阻呕吐发生晚或不发生.2.肠功能改变:便秘发生在肠麻痹或机械性肠梗阻;腹泻常发生在肠管炎症或不完全梗阻;血便发生在肠套叠,绞窄性肠梗阻,肠系膜血管栓塞,溃疡性结肠炎,肠憩室炎,肠癌,细菌性菌痢及重金属中毒等.3.其他:发热，寒颤，黄疸等。,五.病理性综合症状:,即病理分型，一般可分为炎症性，梗阻性，穿孔性，出血性及缺血性病变，产生综合症状,1.炎症
5、性腹痛:内脏炎症,脏器神经末梢受到充血,水肿,缺血及细菌毒素的刺激产生疼痛,疼痛多为持续性,由轻至重逐步加重,当炎症波及壁层腹膜时,即出现腹膜刺激征象,有明显压痛反跳痛及腹肌紧张或强直,若毒素被吸收,则可发生体温升高,脉快及白细胞增高等毒血症反应.,2.梗阻性腹痛:是空腔脏器或管道有平滑肌或括约肌的器官如肠道、胆道、输尿管等,腔内压力增加,刺激管壁神经末梢而致管道平滑肌强烈收缩以排除梗阻障碍,这种有节律性强烈收缩产生阵发性腹痛。,3.穿孔性腹痛:为腹腔空腔脏器穿孔,穿孔后,炎症及胃肠道内容物和气体突然流入腹腔,严重刺激腹膜,产生剧烈腹痛,从穿孔部位迅速扩大至全腹,持续性腹痛,伴腹膜刺激征，即”
6、板状腹”,X线透视可见膈下游离气体,肠管受炎症刺激,早期活跃,继而活动减弱或消失。,4.出血性腹痛:为腹腔实质性脏器肝,脾,肾及肠系膜等破裂出血,刺激腹膜引起不同程度的腹痛 .伴随失血性休克症状,头晕,烦躁,苍白,血压下降等症状,并有腹膜刺激症,较穿孔性腹膜炎为轻.,5.缺血性腹痛:常见于肠系膜血管栓塞肠梗阻,有蒂肿瘤(如卵巢囊肿)扭转或绞窄,使血循环障碍继发缺血,血性渗出,组织坏死等病理变化.引起急性腹痛,为持续性绞痛,阵发性加剧,一般有明显的腹膜刺激体征,有时可扪到压痛性肿块,临床可早期出现中毒性休克,并有血性腹水,便血,呕血等征象.,& 2.临床诊断,即：分析腹痛发生发展特点，明确腹痛部
7、位，与其他伴随症状联系，正确解释检查发现,一. 病史及体检:,(一) 病史:,1.年龄与性别: 2.既往史:,3.腹痛:,(1)诱因:(2)腹痛发生的缓急: (3)部位:(4)腹痛的性质:(5)腹痛的程度:(6)腹痛放射与否:(7)伴随症状:,(二)查体:,1.全身检查: 2.腹部检查:3.直肠指诊 :,二. 辅助检查:,1.实验室检查2.X线检查:3.B超:4.其他影像学检查:5.诊断性腹腔穿刺:6.腹腔镜:,三. 急腹症的鉴别诊断:,(一)急腹症病人的诊断要求:,1.有无急性腹膜炎. 2.有无手术治疗的指征. 3.是否为内科常见病患而不应手术治疗 4.女性病人应排除妇科疾病. 5.有的病人
8、先采用非手术治疗,但应紧密观察,一旦情况改变则应及时采用手术治疗.,(二)非外科急腹症与外科急腹症的区别:,1.腹痛范围弥散,不局限,缺乏固定的痛点.2.病人常不能准确地指出疼痛的位置. 3.缺乏相应的腹肌紧张和强直. 4.无腹膜刺激征.,& 3.急腹症的治疗,1.病变脏器的定位性诊断. 2.有无腹膜炎,局限性或弥漫性. 3.有无脏器的血管绞窄,坏死. 4.是否需要急症手术. 5.急症手术前需要纠正何种生理紊乱及器官的功能障碍.6.病人能承受何种手术.,临床 常见急腹症 的诊断要点：,胃十二指肠溃疡穿孔,有溃疡病史 突发上腹剧痛并扩散至右侧腹或全腹 可并有休克 板状腹，压痛及反跳痛明显，剑突下
9、重，早期肠鸣音可活跃，中晚期减弱或消失 腹透膈下有游离气体,急性胆囊炎、胆石症,右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧，右肩背放散痛 恶心，呕吐，发热，有或无黄疸 右上腹压痛，腹肌紧张，可有Murphys征阳性，有时可及肿大胆囊 B超检查：胆囊大并有结石声影,胆管结石并发化脓性胆管炎,反复发作病史 右上腹或剑突下绞痛 疼痛，寒颤高热，黄疸，即Charcots综合征 严重时出现休克 右上腹压痛，肌紧张等,急性胰腺炎,暴饮暴食史，酗酒史 中上腹突发剧痛，向腰背放散 重症时可早期出现休克 左上腹或中腹压痛，多较轻，重症时有弥漫性腹膜炎 血尿淀粉酶增高，重症时可不增高，血钙降低 腹穿见淡血性液，淀粉酶
10、增高 B超及CT检查有助诊断,肝、脾破裂,有外伤史 上腹剧痛，肝破裂以右上腹为主，脾破裂以左上腹为主 休克 全腹压痛及反跳痛，以肝脾区明显，肌紧张 腹穿抽出不凝血 B超及CT检查有助诊断,急性肠梗阻,可有手术史，炎性病变或腹外疝史 腹痛为阵发性胀痛或绞痛，伴恶心，呕吐，停止排气排便等 腹胀，可见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，晚期肠鸣音减弱或消失 X-片可见肠管胀气，有气液平 绞窄性肠梗阻腹痛剧烈，腹不对称，发热，甚至休克，腹部可有限局性包块，X-片示孤立肠襻,急性阑尾炎,转移性右下腹痛 恶心，呕吐等消化道症状 右下腹压痛，反跳痛及肌紧张 发热 血象高,胆道蛔虫症,儿童及青少年多发 右上腹钻顶样疼痛 症状与体征不符 继发胆道感染时，黄疸，发热 继发急性胰腺炎,急性胃肠炎 胃肠痉挛,不洁饮食史 中上腹阵发性绞痛 恶心、呕吐频繁，可有或无腹泻，呕吐后症状减轻 上腹压痛，无肌紧张 腹透无气液平，偶有小液平,肾、输尿管结石,阵发性绞痛，向会阴部放散 恶心，呕吐，尿频及血尿 腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有扣痛，或沿输尿管走行有轻压痛 尿检查有红细胞 X-片可有结石影 B-超可发现结石影或肾积水,谢谢大家!,
