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1、,急性心肌梗死再灌注,仲恺医院 陈爱文 2015.3.13,AMI治疗经历的三个阶段,CCU的建立（70年代） 溶栓（80年代） 经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代）,冠状动脉再灌注手段包括那些？,静脉溶栓 经皮冠状动脉介入术(PCI) 冠状动脉旁路术(CABG)由于介入治疗的发展,需要急诊CABG的病例越来越少,急性冠脉综合征ACS,ST段抬高型 AMI红色血栓 溶栓、PCI 非ST段抬高型 AMI白色血栓 抗栓、不溶栓,静脉溶栓优点:,技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低 对保护左室功能，降低病死率有明显疗效故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略溶栓治疗目前依然是急性心梗应
2、用最广泛的治疗方法。,溶栓治疗的不足,无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%20%约有1%2%的患者出现出血并发症 部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗,AMI绿色通道的概念,时间就是心肌！时间就是生命！,医务人员要明确树立“时间就是心肌”的观点 尽量缩短耗费的时间:1.缩短患者从发病到就诊的时间, 2.缩短转运时间，3.患者到达医院后尽早予再灌流治疗，缩短就诊至溶栓、PCI的时间,要对患者下列情况进行准确评估,及时选择最理想的再灌流方式。症状出现时间、病情危险程度、溶栓的风险、转
3、运到PCI导管室的时间,对于ST段抬高型急性心梗,医务人员都要认识到:需要用处理创伤病人（出血）的方式来迅速分检病人,实施各种抢救治疗措施,目标,就诊溶栓的时间为30分钟内就诊PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内这个时间应视为可接受的最长时间,尽量缩短时间,开始越早,预后越好,1. “时间就是心肌” “时间就是生命” 2.缩短时间,开始越早,预后越好 3.根据患者和医疗单位的条件, 做出最合理的再灌注决策 最坏的做法是什么也不做, 任由再灌注时机白白错过！,2018/9/24,13,再灌注治疗溶栓治疗,不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益
4、大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流分级； 90 min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。 3）对再梗死者，如不能立即(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(II b，C)。 4）对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV的患者，若无急诊PCI条件，经选择部分患者也可溶栓治疗(1I a，B)。 5）症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(，C),2018/9/24,15,溶栓禁忌症（一）,1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、 6个月内缺血性卒中或TI
5、A史(不包括3 h内缺血性卒中) 、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅内病变。 2）心脏：可疑主动脉夹层、感染性心内膜炎、严重高血压SBP180 mmHg或者DBP110 mm Hg) ； 3）近期(4周内)内脏出血、活动性消化性溃疡、活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)； 4）创伤(3周内)或者持续10min的心肺复苏，或3周内进行过大手术。,2018/9/24,16,溶栓禁忌症（二）,6）近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。 7）5 d至2年内曾应用过链激酶，或者既往药物过敏史(不能重复使用链激酶)； 8）妊娠。 9）正在应用抗凝剂、有出血倾向者（包括严重
6、肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等） 10）年龄 75岁者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。,溶栓剂尿激酶,尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推注10min; 100万U溶于100ml生理盐水， 30min内静脉滴入。,2018/9/24,17,2018/9/24,18,抗栓治疗-抗血小板,1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；继以100 mg/d长期维持(I，A)； 2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷-溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300 mg（I，B）。- 住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75 mg/d（I，A）。- 出院后，未置入支架患者，氯吡格雷
7、75 mg/d应至少28 d，条件允许者可用至1年（1I a，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75 mg/d（I，B）至少12个月。置入DES者可考虑氯吡格雷75 mg/d（I，B）15个月以上（II b，C）。- 对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（I，B）。,2018/9/24,19,抗栓治疗-抗凝,低分子肝素 磺达肝癸钠 口服抗凝剂：一般不用华法林。PCI后应用华法林指征：a. 超声见心脏内活动性血栓；b. 合并房颤患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷着,低分子量肝素,应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率，建议 可用低分子量肝素代替普通肝素。 低分子量肝素由于
8、制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用。 用法:年龄75岁，血肌酐小于等于221umol/l(2.5mg/dl)(男)或小于等于177umol/L(2.0mg/dl)(女)者，按1mg/kg皮下注射，1次/12h，3-5天，最长使用8d。大于等于75岁者，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，最长使用8d。肌酐清除率30ml/min者，给与1mg/kg皮下注射，1次/24h.。,2018/9/24,20,磺达肝癸钠,是间接Xa因子抑制剂。接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(I，B)。用法：无严重肾功
9、能不全的患者（血肌醉265umol/l(3mg/dl)，2.5mg每天皮下注射1次(2.5mg)，3-5天，最长8d。,2018/9/24,21,出血并发症及其处理,颅内出血(0.9%-1%)。65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内。 (1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。 (2)影像学检查(急诊cT或磁共振)排除颅内出血。 (3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血。 (4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。 (
10、5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物:24h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素);如果出血时间异常，可输人6-8U血小板。 (6)适当控制血压。,2018/9/24,22,2018/9/24,23,溶栓后血管再通评估,间接指标：1）60-90 min内抬高的ST段至少回落50；2）TnT(I)峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内；3）2 h内胸痛症状明显缓解；4）治疗后23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦
11、性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。 冠脉造影标准：TIMI 2或3级血流表示再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 0-l级)。,护理注意事项（一）,1.常规吸氧、心电监护（监测生命征）、卧床休息、准备除颤仪、气管插管等。 2.溶栓前采血（血常规、心肌酶、心梗三合一、凝血四项、D二聚体）、心电图。 3.服药阿司匹林肠溶片300mg+氯吡格雷300mg嚼碎服，立普妥60-80mg顿服。 4.血压180/110mmHg需要用硝酸甘油泵入至180/110mmHg才溶栓。,护理注意事项（二）,5.尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推注5-10min;100万U溶于100ml生理盐水30min内静脉泵入。 6.溶栓后15min、30min、1H、2H、4H、6H、12H、24H。 7、起病6小时后每2小时查心肌酶至16-18H或出现回降。 8、健康教育、饮食指导（低盐低脂易消化饮食）、通便、生活护理等。,谢谢聆听！,
