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1、脊髓压迫症 Compression of Spinal Cord,定义,机械性压迫病变引起的脊髓及脊神经根机能缺陷统称为脊髓压迫症(compression of spinal cord)。包括椎管内、椎管本身以及侵入椎管内的病变。虽然它们的组织学特性不同，但其造成损害的病理生理、临床表现和治疗原则很多相同，常见疾病为: 肿瘤、血肿、感染性肉芽肿、椎间盘突出及椎管狭窄等。,病理生理,脊髓是中枢神经系统的低级部分，位于坚硬狭小的椎管内，被齿状韧带、神经根、血管等固定于椎管中央，活动空间极小。所以。所以，脊髓对压迫的代偿功能有限。,(一）脊髓的代偿功能包括：,早期：脊髓移位、排挤CSF及血液，减少组
2、织间隙水分。 晚期：椎管扩大，椎弓根变扁，椎体后缘受侵蚀等。,（二）影响脊髓代偿功能的因素：,包括速度、部位、组织的耐受性差异及病变的性质、生长方式和软硬度 等。(1)压迫产生的速度：急性压迫损伤重，恢复差，并常有脊髓休克 ；慢性压迫,脊髓能充分发挥其代偿机能，脊髓损伤以单纯机械压迫为主。即使已表现为横贯性损害，解除压迫后仍有恢复的可能。,(2)病变与脊髓的部位关系：髓内病变出现症状早；颈、胸椎管径最小，症状出现早；腰段、马尾区间隙大，症状出现晚。(3）病变的性质、生长方式及软硬度：恶性肿瘤、炎性病变（脓肿）、浸润性生长、硬性压迫出现症状早而重。(4)脊髓组织对压迫的耐受力：灰质白质、细纤维
3、（痛温觉）粗纤维（锥体束；本体、触觉）。缺血缺氧的耐受力？(白质灰质）,（三）脊髓压迫造成损害的病理生理：,局部压迫造成变形、移位、软化、水肿等。损伤局限在受压节段。 局部血液循环障碍。动脉受压引起脊髓缺血；静脉受压引起脊髓瘀血、水肿等。脊髓损害范围常超过压迫的节段。 CSF循环梗阻。多见于髓外硬膜下肿瘤。上下压力不同，当突然用力（如咳嗽时疼痛加剧）或腰穿可造成症状恶化，称为脑脊液冲击征或疝入征。,一。临床表现,一. 病程的分期（以髓外硬膜下肿瘤最为典型） 根痛期(刺激期):瘤侧神经根或脊膜的刺激征。 。 部分受压期：产生脊髓半侧损害综合症（Brown-Sequard syndrome）。 完
4、全受压期：脊髓横贯性损害。病变以下双侧肢体的各种感觉、运动及植物神经功能障碍。,Brown-squard syndrome：病变水平以下对侧肢体的浅感觉障碍和同侧肢体的运动、深感觉和植物神经功能障碍。,二.临床表现的特点：,(1)根痛：(I）沿神经根分布区扩散，躯干呈带状分布，四肢呈线条状分布。 （II）性质为电灼、针刺、刀切或牵拉感。 （III）可有强迫体位、姿势性疼痛或咳嗽、喷嚏或用力大便等加重的脑脊液冲击征。 （IV）初期阵发性，可有夜间痛或平卧痛，被迫坐睡。,(2)节段性分布的分离性感觉障碍。见于髓内病变。 (3)感觉障碍进展方式有二： 髓内病变呈下行性，较早出现双侧损害。 髓外病变呈
5、上行性，由一侧发展到对侧。 与脊髓丘脑束内纤维的排列顺序有关。,上下运动神经元麻痹的区别,上运动神经元麻痹 下运动神经元麻痹 病损部位：皮质脊髓束或皮质延髓束 脊髓肌肉束或延髓肌肉束 肌力： 广泛不完全瘫痪 节段性完全瘫痪 肌张力： 增高（痉挛性） 减低或丧失（驰缓性） 肌容积： 晚期可能有广泛性废用 有明显限局性萎缩性萎缩 肌束颤动： 无 有 腱反射： 亢进 减低或丧失 病理反射： 有（决定意义） 无 电器检查： 无变性反应 有变性反应,（4）运动障碍,（5）反射异常,（I）腱反射的改变和病理反射的有无与上、下运动神经元的麻痹性质一致。 （II）完全性横断损害时出现下肢的屈曲性防御反射。也称
6、三短反射(刺激足底，发生屈髋、屈膝、屈踝),（6）植物神经障碍,(I )双侧锥体束受压引起尿潴留和便秘（假性尿失禁）。由于膀胱反射的脊髓中枢存在，膀胱充盈时可产生反射性排尿而形成自动性膀胱（充溢性尿失禁）。 (II)骶节以下（圆锥和骶神经）损害引起膀胱直肠括约肌松弛，表现为大小便失禁（真性尿失禁） ，晚期形成自律性膀胱。 (III)血管运动和泌汗功能障碍表现为皮肤干燥，脱屑 ，少汗或无汗，神经营养障碍。颈膨大可有Horner综合征。,(7）脊膜刺激症状 硬脊膜外病变引起脊柱自发性疼痛或叩痛及压痛。 （8）脊髓休克(spinal shock): 脊髓急性损伤后，损伤平面下因突然失去皮层等高级中枢
7、的调节，立即出现肢体的迟缓性瘫痪，肌张力减低，各种感觉和反射均消失，膀胱无张力，尿潴留，大便失禁。病理反射阴性。一般持续24周，合并褥疮等并发症时延长。,【诊断】,（一）纵向定位 1、脊髓节段与脊柱节段的关系： 下颈髓高1节（1），上中胸髓高2节（2），下胸髓高3节（ 3）。,2、不同平面椎管内压迫之定位 (1)病变水平神经根刺激征。如上颈髓(C1-4)的枕颈部疼痛，强迫头位；颈膨大(C5-T2)为上肢根痛；胸髓(T3-T12)胸腹部根痛或束带感;腰膨大(L1-S2)的下肢相应节段根痛。 (2)病变以下感觉障碍和植物神经功能障碍。颈膨大可有Horner综合征。 (3)病变水平的下运动神经元麻痹
8、；病变以下的上运动神经元麻痹。上颈髓：四肢上运动神经元麻痹；颈膨大：上肢呈下运动神经元或混合性麻痹，下肢上运动神经元麻痹;胸髓：双下肢上运动神经元麻痹；腰膨大：下肢下运动神经元或混合性麻痹。 (4)其它：上颈髓常有呼吸困难；颈膨大常有胸式呼吸减弱；,园锥马尾综合症。,园锥与马尾表现常合并出现，称园锥马尾综合症。 园锥（S35）：(1)鞍区感觉障碍;(2)膀胱直肠功能障碍明显，真性尿失禁。（3）男性可能出现阳痿。 马尾（脊柱L2以下）：(1)下肢根痛明显;(2)小腿肌肉萎缩。(损伤神经根分布的下运动神经元麻痹、感觉障碍及神经营养不良)。,横向定位：,髓外病变：包括硬脊膜下髓外病变和硬脊膜外病变
9、(1)良性病变病程较长；硬膜外多为恶性肿瘤、外伤、脓肿等，病程短，发病急，进展快。 (2)根痛和棘突叩痛明显。硬膜下肿瘤根痛突出，且常见姿势性疼痛和脑脊液冲击或疝入征；硬膜外病变棘突叩痛明显。 (3)一侧到两侧，硬膜下肿瘤的脊髓半切征多见，硬膜外肿瘤相对少见。 (4)感觉障碍呈上行性发展，多为传导束型分布。早期感觉平面不恒定，定位不可靠。 (5)上运动神经元麻痹明显，可早期出现。下运动神经元麻痹不明显，多无肌束颤动。 (6)膀胱直肠功能障碍出现晚。 (7)脊髓梗阻和脑脊液蛋白增高多见。 (8)常见疾病：硬膜下：神经鞘瘤和脊膜瘤；硬膜外：恶性肿瘤或转移瘤、椎管疾病、血肿、肉瘤等。,髓内病变（In
10、tramedullary lesion) (1)病程较短(比转移瘤、硬膜外脓肿要长)，早期出现双侧表现。 (2)感觉障碍呈下行性发展，可见感觉分离。 (3)下运动神经元麻痹明显，可有肌束颤动。 (4)早期出现膀胱直肠功能障碍。 (5)罕见根痛和棘突叩痛。无姿势性疼痛和脑脊液冲击或疝入征。偶有自发性无定位、烧灼样痛。 (6)少见脊髓梗阻和脑脊液蛋白增高。 (7)常见病变：室管膜瘤；星形细胞瘤,【治疗】 手术+康复+其它(放、化) 。【预后因素】 1. 起病和进展速度; 2. 病变部位:髓内差. 3. 性质: 恶性肿瘤、脓肿，预后 差。,例题1：某男，25岁，枕颈疼痛1年，咳嗽时疼痛加剧。伴左下肢
11、麻木逐渐发展到脐部。半年来出现右下肢力弱。此病人最可能是： A.胸部髓内肿瘤; B.T10硬膜外肿瘤; C.上颈髓髓外硬膜下肿瘤.,例题2：某女，40岁，大小便困难半年，双手消瘦伴肉跳4个月,C5-T7痛觉消失,触觉正常。此病人最可能是： A.C5-T7髓内肿瘤; B.C5-T7硬膜外肿瘤; C.C5-T7髓外硬膜下肿瘤。,以下是Brown-Sequard syndrome的表现,除了此病人最可能是： A.病变以下同侧深感觉障碍; B.病变以下同侧植物神经功能障碍; C.病变以下同侧运动障碍; D.病变以下对侧痛温觉障碍; E.病变以下同侧疼痛和痛温觉障碍。,以下那项最易引起脑脊液冲击征或疝入
12、征 A.星形细胞瘤 B. 髓内肿瘤 C. 髓外硬膜外肿瘤 D. 颅内压增高 E髓外硬膜下神经鞘瘤 正确答案：E,椎管内转移瘤最常发生的部位 A. 随脑脊液播散于蛛网膜下腔 B.经淋巴系统转移到脊髓 C. 经血液循环转移到脊柱或硬膜外 D. 随脑脊液播散于软膜下 E. 经血液循环转移到脊随内 正确答案：C,以下有关脊髓休克的解释哪项不正确？ A损伤平面以下出现迟缓性瘫痪 B损伤平面以下各种反射消失 C损伤平面以下出现下运动神经元麻痹 D常有大小便失禁， E一般持续24周，合并褥疮等并发症时延长。 正确答案：C,呼吸困难最常见于 A. 胸1-6髓内肿瘤 B. 胸6-12 髓内肿瘤 C. 脊髓胸段髓
13、内肿瘤 D. 颈5-胸2髓内肿瘤 E. 颈1-4髓内肿瘤 正确答案：E,Horner综合征最常见于 A. 胸1-6髓内肿瘤 B. 胸6-12 髓内肿瘤 C. 全胸段脊髓髓内肿瘤 D. 肺尖或颈5-胸2脊髓肿瘤 E. 颈1-4髓内肿瘤 正确答案：D,病人出现截瘫，其脊髓的损害阶段应是： A. 高位颈髓 B. 腰膨大 C. 园锥马尾区 D. 胸段脊髓 E. 颈膨大 正确答案：D,有关马尾区肿瘤，下列那项不正确？ A. 常与脊髓园锥损害的症状合并存在 B. 下肢根痛明显，单侧或不对称 C. 感觉障碍分布凌乱 D. 感觉障碍呈传导束型分布 E. 常有小腿肌肉萎缩 正确答案：D,病人出现四肢瘫，其脊髓的
14、损害阶段应是： A. 颈段脊髓 B. 腰膨大 C. 脊髓园锥 D. 马尾神经 E. 胸段脊髓 正确答案：A,女性病人出现胸式呼吸减弱而腹式呼吸正常，其脊髓的损害阶段最可能是： A. 高位颈髓 B. 腰膨大 C. 园锥马尾区 D. 胸8-12脊髓 E. 颈膨大 正确答案：E,男性病人出现阳萎，其脊髓的损害阶段应是： A. 颈段脊髓 B. 腰膨大 C. 脊髓园锥 D. 马尾神经 E. 胸段脊髓 正确答案：C,影像检查显示硬脊膜囊正常而脊髓移位，最可能是 A. 脊髓炎症引起粘连 B. 脊髓髓内肿瘤 C. 髓外硬脊膜下肿瘤 D. 硬脊膜外肿瘤 E. 马尾园锥区肿瘤 正确答案：C,影像检查显示脊髓梭形膨
15、大而硬脊膜囊正常，最可能是 A. 神经纤维瘤 B. 脊髓髓内肿瘤 C. 髓外硬脊膜下肿瘤 D. 硬脊膜外肿瘤 E. 马尾园锥区肿瘤 正确答案：B,影像检查显示硬脊膜囊和脊髓均有移位，最可能是 A. 脊髓炎症引起粘连 B. 脊髓髓内肿瘤 C. 髓外硬脊膜下肿瘤 D. 髓外硬脊膜外肿瘤 E. 马尾园锥区肿瘤正确答案：D,枕颈部疼痛伴强迫头位，最不可作的检查是： A. CT 平扫 B. CT 强化 C. MRI 平扫 D. MRI强化 E. 腰穿测压 正确答案：E,有关假性尿失禁下列那项不正确？ A. 表现为充溢性尿失禁 B. 可见于双侧锥体束损害引起自动性膀胱 C. 常见于一些尿道梗阻的疾病 D. 可见于脊髓骶节以下损害引起自律性膀胱 E. 实际上存在尿潴留 正确答案：D,
