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1、药物的合理使用与管理,济南市中心医院 俞淑文 ,药物的合理应用合理用药系指在明确指征下选用适宜的药物，并采用适当的剂量、适当的剂型、适当的给药途径和疗程，以达到消除临床症状和治愈疾病的目的，同时采用各种措施防止和减少各种不良反应的发生。,合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作 药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加，现在国内常用的处方药物已达7000种之多 但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高 有报道我国每年死于药源性疾病者近20万人 有预言，21世纪药物仍然是医疗中的重要手段大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少60的资源浪费和大量药害事件,临床呼唤合理用
2、药,临床现状,医师在临床药物治疗中, 体现在合理用药上,出现了多种问题 药物治疗学知识老化 对药品说明书理解不透彻 不了解药物的发展动态，不能很好地掌握各类药物作用特点及同类药品不同品种间的差别 特别是跨科用药，患者有其他基础疾病 不了解多药合用时药物的相互作用 未能根据患者综合状况，恰当选择药物、给药途径、方法和剂量 不合理应用问题突出的药物有 抗菌药物 注射剂滥用 尤其中药注射剂 ,临床注射剂滥用令人担忧,在临床上可以口服的药物通常不建议使用注射剂，而在国内医药却出现了滥用注射剂的情况。 原因： 医院出于利益考虑，同时为了防止病人处方流失，刻意加大注射剂用量； 病人用药倾向于注射剂，患者入
3、院后往往希望能够输液治疗，认为这样治疗效果既好且快，主动向医生要求注射治疗，促进了注射剂用量进一步增加； 生产企业出于提高附加值的考虑而生产注射剂，药品注册管理办法对于注射液的改型审批较为宽松； 药品使用中的信息不对称等问题，也是导致了注射剂的滥用，损害了患者的利益。,滥用注射剂,调查显示，当前我国医院住院患者平均输液率为73.5%，最高的达到99.8%。 但是随着注射的广泛应用，不安全注射问题也逐渐凸现，在发展中国家不安全注射率高达50%以上。 安全注射问题已成为21世纪全球公共卫生领域关注的焦点。 据WHO估计，注射作为医疗程序中常见的治疗手段，全世界每年实施约120亿人次，其中约50%是
4、不安全的。,内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准：（1985年）对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。 WHO提出合理用药的标准：（1987） 1）处方的药物应为适宜药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应 3）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物 5）确保药物质量安全有效,合理用药的标准,1997年，WHO与美国健康管理科学中心-MSH将合理用药的生物医学标准修订为安全、有效、经济、适当地使用药品，具体要求包括： （1）药品正确无误；(药品质量、生产环节、流通环节） （2）
5、用药指征适宜； （3）药物的疗效、安全性、适用性、使用方法及价格 对患者适宜； （4）剂量、用法与疗程适当； （5）用药对象适宜，无禁忌证、不良反应小； （6）药品调配及提供给患者的药品信息准确无误； （7）患者遵医嘱情况良好,合理用药的标准,药物不合理的配伍：如理化配伍禁忌的药物合用；药理作用机制相同的药物配伍；药物代谢相互影响的药物的配伍等。,临床用药不合理的现象,对病人基本病理生理情况了解不够循环系统病变;消化系统疾病;泌尿系统疾病;特殊人群:老年人; 新生儿 儿童 孕妇 授乳妇,未强调给药方案的科学合理剂量途径次数疗程,未强调个体化给药特殊生理状态 老年人 新生儿 儿童 孕妇 授乳妇特
6、殊病理状态 肝功能不全 肾功能不全 免疫功能缺陷,老年人用药的特点疾病的复杂性合用的品种多不良反应较多病情的变化快,小儿药动学特点药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,孕妇药动学特点血容积大，肾血流量大，分布容积大；剂量宜增，对药物毒性敏感；药物通过胎盘，影响胎儿；,世界卫生组织警示，不合理用药已经成为当今全球的第四号杀手，调查显示全球13的人死亡原因不是疾病本身，而是不合理用药。 用药不当主要表现在：无适应症用药、用药品种过多，造成重复用药；慢性疾病长期用药；擅自用药或停药 不合理用药现象的存在，既是一个医学专业技术问题
7、，也是社会公共问题在医药领域的具体体现，合理用药应引起广泛关注。,药品的合理使用与管理,注射给药使用与管理 抗生素的使用管理 中药注射剂的管理 血液制品的管理 特殊人群的用药管理,注射剂给药管理要点,配伍禁忌 溶媒选择 正确选择输液器 给药途径正确 输液配制问题 输液过程管理 作用剧烈药物防外漏 输液反应问题,为达到治疗目的，常将多种药物联用，但并非所有在治疗上有协同作用的便无配伍禁忌。例如为避免多次穿刺或注射，医疗和护理人员常将数种药物混合注射，这种做法，原则上不提倡，因为药物间的酸碱度可存在理化配伍禁忌。如青霉素在pH值6.5时，效力最好，若pH值为3.5或8.5时，即快速分解失效，且过敏
8、物质增加；各种药物的pH值相差悬殊，如四环素为2.5，碳酸氢钠为7.3，氨茶碱为8.75，硫喷妥钠为10.45，混合后会改变药物的pH值，使药物析出、分解、失效。 有协同作用的药物之间也常常不能配伍，分开给药也应间隔一定时间，除此外饱和溶液如无环鸟苷、甘露醇输液应禁止加入其它药物。,多种药物联用时配伍禁忌,例1：青霉素水溶液pH 6-6.5时较稳定pH8或5，则迅速水解青霉素G钠+10%葡萄糖注射液放置2h，效价降低50%例2：青霉素G钠+Vc注射液青霉素降解加速原因：Vc注射液中加有焦亚硫酸钠例3：青霉素G钠+氢化可的松注射液迅速水解原因：氢化可的松注射液中含有乙醇例4：青霉素G钠+普鲁卡因
9、（异丙嗪、氯丙嗪）发生复分解反应而沉淀提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单独输液，现配现用,皮质激素类+中性或偏碱性的注射液沉淀 Vc+氨茶碱分解反应 提示：当多种药物混合配伍使用时，必须注意配伍禁忌。,并非所有的药物均可用注射用水来稀释。如头孢拉啶，其制剂在出厂前已加入碳酸钠为稳定剂者，只能用注射用水溶解，而未加者却不可用注射用水，必须用专用溶媒稀释。各种药物都有其各自的性质，有的药品在包装盒中即附其所需溶媒，则应使用所附溶媒，不可擅自更换。如未附溶媒时，应依据药品说明书选择溶媒。,正确选用溶媒-1,正确选用溶媒-2,林格氏液+碳酸氢盐、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、酒石酸盐沉淀 中药注射剂
10、（复方丹参、-七叶皂苷）+生理盐水沉淀（盐析） 提示：林格氏液一般不可用来配制药物；药物溶媒应正确选 择,正确选择输液器,包装内配备输液器如紫杉醇注射液，紫杉醇不溶于水，常用聚氧乙基蓖麻油（Cremophor EL）作溶媒溶解紫杉，Cremophor EL 能浸出普通聚氯乙烯塑料输液器中的增塑剂邻苯二甲酸二辛酯（DEHP）成分而引起毒性，所以输注紫杉醇注射液时必须使用专用的非聚氯乙烯材料或玻璃的输液器。 输液器材质对用药安全的影响pvc输液器的缺点药物吸附及DEHP的溶出,注射剂一般在包装盒上注有“供肌内注射”或“供肌内、静脉注射”。只供肌内注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药物纯度问题，还因
11、肌内注射剂中可能加入为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射，因此，绝不可“自作主张”任意“代用”而互替。,正确选择给药途径,现配现用（青霉素G钠10%G.S2h，效价降 低50%） 输液中有异物、混浊不可使用 注意配伍禁忌 选择合适的溶媒 （溶媒用量及种类） 不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种药液 输液器徽粒控制,输液配制问题,药物浓度过高 例1：乳酸红霉素+生理盐水沉淀乳酸红霉素+葡萄糖注射液浓度1mg/ml1mg/ml血管刺激疼痛、引起静脉炎 例2：kcl注射液浓度0.
12、20.3%，滴速1ml/分钟例3：青霉素G钠 1万u2万u/ml 提示：对血管刺激性药物及作用剧烈药物应注意其 配制浓度并控制滴速,引起不溶性微粒超标的原因： 大输液 一般均合格 中药针剂、粉针不溶性微粒难控制。杂质去除难、输液混合后发生配伍变化，大分 子析出 配液顺序不当导致微粒超标如：Vc、川芎嗪注射液 Vc、川芎嗪分别加入5%GS中 合格 Vc+川芎嗪5%GS中 不合格,输液过程管理,防输液外漏 （要特别注意抗肿药物的血管外漏） 防输液反应（热原反应、热原样反应、过敏反应、细菌污染反应、蛋白反应）,作用剧烈药物防外漏,外漏对皮肤造成的伤害主要表现为致坏死致炎（轻度）炎症,血管外漏量和皮肤
13、症状,漏出引起的皮肤症状：,点滴完毕后拔出注射针头时，即使是很少的外漏，数小时后皮肤也会出现症状 皮肤的症状发红、肿胀一两天后，就会形成水疱，不久便糜烂、坏死，形成溃疡，长时间后便会造成瘢痕、挛缩，最后引起该部位的运动限制,最需要引起注意的是致坏死性抗癌药物！,漏出引起的皮肤症状 ：,非住院治疗的患者夜晚在家中出现疼痛的现象 点滴中即使有很少量的漏出，也一定要立即拔去针头，进行处理 致坏死性抗癌药物，一旦发现大量漏出，必须意识到会造成严重的皮肤损害 尤其是，早期的疼痛会转变为剧痛，造成患者失眠,致坏死性的抗癌药物,即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、水疱、坏死等症状，进而发展成为难治性
14、溃疡，同时伴有强烈的疼痛,致炎症性抗癌药物,外漏局部出现红斑、发红、肿胀的症状，但不至于形成溃疡,致炎性的抗癌药物（轻度）,不会出现坏死等症状,L天门冬酰胺酶 博来霉素bleomycin 阿糖胞苷Cytarabine 甲氨喋呤Methotrexate 苄博霉素 peplomycin 依诺他滨 enocitabine,致坏死性抗癌药物渗漏处理,对漏出部位进行局部注射,在漏出部位进行甾体类的局部给药 必须根据漏出量适当增减药物的剂量 有必要确定给予的抗癌药物是否为致坏死性制剂 有可能引发感染时，还需考虑给予抗生素 漏出量很大时，需考虑合并用药,输液反应的原因分析,药物热原不合格（典型：齐二药欣弗事
15、件） 热原累加 微粒累加 输液器材质量 输液环境 患者因素（体质、年龄、疾病） 输液速度,严重违反GMP要求，擅自改变生产工艺欣弗（克林霉素磷酸酯注射液）事件2006年7月 11人死亡 厂长自杀 安徽华源药厂灭 顶之灾未经验证擅自增加灭菌柜装载量，5层变为7层;克 林霉素磷酸酯申报工艺为105 30min (F08,否则不 批),但实际灭菌为100 5min 、99.5 4min 、104 4min 1min不等，每家药厂均达不到要求，但都如 此上报，目前有用无菌生产法。,什么是热原？,引入或释放到体内后能引起发热的物质。 指由微生物产生的能引起恒温动物体温异常升高的致热物质。它包括细菌性热原
16、、内源性高分子热原、内源性低分子热原及化学热原等。这里所指的“热原”，主要是指细菌性热原，是某些细菌的代谢产物、细菌尸体及内毒素。国内外文献报道普遍认为热原是指细菌内毒素的脂多糖。致热能力最强的是革兰氏阴性杆菌的产物，其次是革兰阳性杆菌类，革兰阳性球菌则较弱，霉菌、酵母菌、甚至病毒也能产生热原。,细菌性热原1g/kg.h，即可发生热原反应 细菌内毒素检查为限量检查 多种合格药品相加热原不合格 例1：某病区GS500ml+0.5g甲硝唑+庆大霉素16万u 8例热原反应 检测结果：每种药单独检查 内毒素合格混合液检查 内毒素不合格,药物热原累加,例2：另有5例散在热原反应复试检查分析结果 洁净工作台无菌条件下，模拟临床用药复配检查均不合格，但药物单独检查均合格。 提示：热原合格的多种药品混合后，由于热原累加，患者可能发生热原反应，实际工作中应尽可能减少药物配伍使用。,
