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1、周围神经病损的康复,昆医附医院院康复医学科 杨一帆,概述,周围神经由神经节、神经丛、神经干、神经末梢组成 分为脊神经、脑神经、内脏神经 多为混合性神经，含有感觉纤维、运动纤维及自主神经纤维,周围神经的微细结构,神经外膜 神经内膜 神经束膜间外膜 轴突 施万氏细胞,有髓纤维,少突胶质细胞,巨噬细胞 淋巴细胞,无髓纤维,脱髓鞘改变,轴突传递系统,周围神经轴突分类,周围神经抗张力特点,臂丛（肩内收、外展）：15.3mm 正中神经和尺神经:肘关节屈伸:9.8mm尺/7.3mm正中;腕管近端13.8/14.5mm;腕管远端6.5/6.8mm 手指神经:指骨近端3.1/3.6mm 抵抗缓慢牵张,神经外膜抗
2、压力特点,阻断快速轴突传递 20mmHg: 8hours 30mmHg: 2hours 50mmHg: reversible within 24hours,神经受压后组织变化,压力,血管渗透性增加,水肿,神经纤维功能障碍,纤维变形,局部缺血,神经内液压力增加,成纤维细胞入侵,瘢痕形成,神经滑动受阻,慢性组织刺激作用,微环境改变,纤维变形退行性变,急性期反应,慢性期反应,周围神经病损分类,周围神经损伤:由于周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、撕裂伤、切割伤、火器伤、医源性损伤等 神经病是指周围神经的某些部位由于炎症、中毒、缺血、营养缺乏vitB12、代谢障碍、酒精
3、等引起的病变,1.牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤。 2.切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。 3.压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压。 4.火器伤。如枪弹伤和弹片伤。 5.缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦受损。 6.电烧伤及放射性烧伤。 7.药物注射性损伤及其他医源性损伤。,周围神经损伤病理变化,Waller变性是指神经纤维被切断后轴索与神经元胞体断离，其远端和部分近端的轴索及所属髓鞘发生变性、崩解和被吞噬细胞吞噬的过程。,巨噬细胞清除碎屑 星形胶质细胞增生肥大 胶质瘢痕形成阻碍轴突生长,周围神经损伤分类,神经失用：神经轴突和神经膜均完整，传导功能暂时丧失 神经轴突断裂：神经外膜、神经
4、束膜、神经内膜和施旺氏细胞完整，神经轴突部分或完全断裂，出现Wallerian变性，运动和感觉功能部分或完全丧失 神经断裂：神经的连续性中断，导致运动和感觉功能完全丧失,Sunderland3级损伤是指轴索、神经内膜受损，而神经束膜保存，轴芽生长后可能进入本神经束内邻近完好的神经内膜空管内并可达到其他的终末器官而形成乱支配，结果产生联带运动 Sunderland4级损伤是指轴索、神经内膜和神经束膜均受损，而神经外膜保存，再生轴芽可以进入本神经束外形成神经瘤，常需手术切除与重新对接 Sunderland5级损伤是轴索与所有支持组织均受损，无法自行恢复，多需手术或神经移植,周围神经损伤预后,神经失
5、用多由挤压或药物损害引起，一般可在6个月内完全恢复 神经轴突断裂多为挤压或牵拉伤所致，可自行恢复，但轴突需自损伤部位向远端再生，再生速度约为1-2mm/d 神经断裂多为严重拉伤或切割伤所致，必须手术修复，术后神经功能可恢复或恢复不完全,周围神经再生,包括再生轴突的出芽、生长和延伸，与靶细胞重建轴突联系实现再支配 周围神经的神经膜细胞及其分泌的层粘蛋白、纤粘蛋白等细胞外基质对再生轴突有导向作用，加上血源性巨噬细胞、单核细胞对溃变的细胞残渣的清除，因此再生轴突可以抵达并支配其靶细胞，实现功能修复 施万细胞分泌NGF,主要临床表现,运动障碍：弛缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩 感觉障碍：感觉减退或消失
6、、感觉过敏，主观有麻木感，自发疼痛等 反射障碍：腱反射减弱或消失 自主神经功能障碍：皮肤发红或紫绀；皮温低，无汗、少汗或多汗，指（趾）甲粗糙变脆等,常见周围神经病损,臂丛神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、尺神经损伤、坐骨神经损伤、腓总神经损伤、胫神经损伤等 腕管综合征、糖尿病性周围神经病、三叉神经痛、特发性面神经麻痹（Bell麻痹）、肋间神经痛、坐骨神经痛等,运动功能评定,肌力评定 ROM测定 肢体周径测量,运动功能恢复评定表,感觉功能恢复评定表,反射检查,肱二头肌、肱三头肌、桡骨骨膜、膝、踝反射等,自主神经功能检查 发汗试验,茚三酮指印试验：将患指或趾在干净纸上按一指印（也可在热饮发汗后再
7、按），用铅笔画出手指或足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中，如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定可长期保存。因汗液中含有多种氨基酸遇茚三酮后变成紫色。通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。 碘-淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为蓝色,ADL评定,Barthel指数 Functional independent measurement功能独立性量表,直流感应电测定,用直流电与感应电分别刺激神经肌肉，根据刺激阈值的改变和肌肉收缩反应的特点，来判断神经肌肉的功能状态。此法所需设备简单，操作较容易。,检查方法,应用一般
8、直流感应电治疗机，一个手柄带有指按开关的点状(直径1cm左右)刺激器和一块面积约80cm/2的板状辅极即可进行。先用感应电，后用断续直流电分别刺激神经及肌肉，方法是将点状刺激器置于神经及肌肉的运动点上，连接阴极，辅极放置在肩背(检查上肢时)或腰背(检查下肢时)部，连接阳极，缓慢地增加电流，找出电流引起该神经支配肌肉产生最弱收缩时的电流强度(基强度)；同时观察肌肉收缩反应的特征。直流电检查时，最后将点状刺激器改接阳极，找出基强度，对预定要检查的神经及肌肉逐一进行，并随即作记录。检查时患者一般采用卧位，被检查的肌肉要完全松弛。先检查健侧，后检查患侧。,肌肉运动点,运动点就是当电流刺激肌肉或支配该肌
9、肉的神经时，最易引起兴奋的部位。运动点可分为神经运动点和肌肉运动点。正常肌肉的运动点常为近肌腹区运动神经进入肌肉的接点部位。神经运动点为神经的解剖部位最表浅而接近皮肤处。一条较长的神经可以有几个运动点。 寻出运动点是电诊断的基本要求，以下各图表明各主要运动点的位置，参照这些图易于找到需要的运动点。但人体解剖部位各有差异，所以一般要先用感应电来刺激寻找，刺激电极在一定范围内慢慢移动并仔细观察，反应最强处则为运动点。,生理基础,正常神经肌肉都有兴奋性，运动神经受电刺激时可以产生兴奋，兴奋向远端传导引起肌肉收缩。神经受损时兴奋性减弱以至消失。 正常时神经兴奋性高于肌肉兴奋性，故刺激肌肉时获得的仍然是
10、神经兴奋阈，当神经受损而兴奋性减退时肌肉的兴奋性才有可能显示 神经损伤持久不恢复时肌肉本身的兴奋性也下降而兴奋阈上升，最终兴奋性消失,结果判定,绝对变性反应：肌肉对直流电刺激无反应，神经也无反应。病理基础是神经完全变性，肌肉已完全纤维化 完全变性反应：神经对直流电刺激无反应，对感应电刺激也无反应，神经支配是某一肌肉的全部轴索完全变性、断离，或严重受压 部分变性反应：神经对感应电刺激无反应或兴奋阈增高，但对直流电刺激有反应，不论其阈值高低。病理基础是支配该肌神经的的轴索受损，此多见于神经病；也可能是神经干的某一束完全受损，这时对于神经干来说是部分变性反应，对于该束来说是完全变性反应，此种情况常见
11、于神经外伤，对于手术的选择有重要意义 无变性反应：诊断要点是神经肌肉对感应电和直流电刺激的反应正常而兴奋阈略有变化，但临床表现为瘫痪，这可能为：神经失用症；上运动神经元损害；癔症；诈病；肌病,临床应用,损害程度的判定：在支配该肌的50%以上的神经纤维受损时，或者临床检查肌力在3级以下时才有异常反应，故早期检出神经异常的灵敏度不如肌电图检查 康复程度的判断：反映神经恢复的时间较临床观察早，对于判定整条肌肉的神经支配恢复的比率比较准确，有定量判断的价值 损害部位的判断：根据出现或不出现变性反应的肌肉分布，可以推测损害的节段。上运动神经元损害和肌肉损害时此项检查均无变性反应 预后的判断：绝对变性反应
12、没有恢复的可能，只能以手术或康复工程解决功能问题；神经疾病致完全变性反应者可能得到满意的恢复，具体情况取决于病因和治疗，外伤所致完全变性反应者自发恢复的可能性甚小，恢复程度也有限，故一般宜行手术治疗； 部分变性反应者的预后原则上同完全变性反应，但自发恢复的可能性大些，恢复程度好些，故仅在必要时手术治疗，由具体病因、病程、病况而定；神经失用者一般可能自行恢复,强度-时间曲线检查 检查方法,根据临床表现确定待测肌肉，将刺激电极置于运动点上，从最短或最长的波宽开始，用肉眼观察肌肉反应，求取阈反应的刺激电流强度，记录在坐标纸上，然后依次延长或缩短脉冲宽度，求取兴奋阈 强度-时间曲线只检查肌肉而不检查神
13、经，只检查患侧而不检查健侧，这是有别于直流-感应电检查之处,临床应用,损伤程度的判断：较直流感应电敏感，在支配肌肉的神经纤维有10%-30%变性时即可检出异常 恢复程度的判断：神经恢复时弯折的位置左移，原先呈失神经支配曲线的，如果出现下列变化，说明神经在逐渐恢复:1.出现扭结，或扭结逐渐明显变宽；2.曲线的坡度下降；3.曲线向左延伸。 对康复治疗指导意义：可以初步确定手术治疗或保守治疗 与EMG比较：EMG灵敏度高，可用于早期诊断；定性好能够鉴别肌原性与神经源性损害，但是整体功能的诊断能力差。强度时间曲线整体功能的诊断能力强,肌电图检查,对周围神经病损有重要的评定价值，可判断失神经的范围与程度
14、以及神经再生的情况 因神经损伤后的变性坏死需经过一定时间，失神经表现在伤后3周左右才出现，故最好在伤后3周进行肌电图检查,神经传导速度测定,对周围神经病损是最为有价值，可以确定传导速度、动作电位幅度和末梢潜伏时间 既可用于感觉神经，也可用于运动神经的功能评定，以及确定受损部位 正常情况下，四肢周围神经的传导速度一般为40-70m/s，神经损伤时传导速度减慢,康复治疗,预防合并症 防止肢体挛缩与变形：三角巾、夹板、矫形器，温热疗法，按摩，水中运动 治疗局部肿胀：抬高患肢，弹力绷带包扎，被动运动或向心性按摩，红外线，温水浴 软化瘢痕：超声波或音频 疼痛或炎症：无热量超短波 表浅化脓性感染：紫外线
15、增强肌力与促进功能恢复：运动疗法、电刺激疗法,常见周围神经损伤,尺神经,臂丛内侧束发出（C8、T1）臂部未发分支，前臂上部分支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，桡腕关节上方发出手背支、浅支、深支 尺侧腕屈肌、指深屈肌和蚓状肌尺侧半（3、4）、骨间肌、小鱼际肌、拇收肌,尺神经损伤,最易受损伤部位在肘部肱骨内上髁后方、尺侧腕屈肌两起点之间或豌豆骨外侧 爪形手 鼠标手（豌豆骨外侧）手的感觉支早已发出，所以手的皮肤感觉不受影响，主要表现为骨间肌运动障碍,桡神经,臂丛后束发出的粗大神经，（C5-T1）在肱骨外上髁前方分为浅、深两终支 桡侧腕长短伸肌、尺侧腕伸肌、指伸肌、食指伸肌、小指伸肌、拇长伸肌、拇短伸
16、肌、拇长展肌,桡神经损伤,最易损伤部位：臂中段后部贴肱骨桡神经沟处及穿旋后肌行于桡骨附近 前臂伸肌瘫痪 腕下垂,正中神经,C6-T1，有分别发自臂丛内、外侧束的内外侧两根，两根夹持腋动脉向下呈锐角汇合成正中神经干 桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半、1、2蚓状肌、拇长屈肌、拇短屈肌浅部、拇对掌肌、拇短展肌,正中神经损伤,最易发生于前臂和腕部 前臂不能旋前，屈腕能力减弱，拇食指不能屈曲，拇指不能对掌 猿手,正中神经：掌心、大鱼际、桡侧三个半指的掌面及其中远端手指背面皮肤 尺神经：手背尺侧半，小指、无名指、中指尺侧半背面皮肤，小鱼际，小指、无名指尺侧半掌面皮肤 桡神经：前臂背面、手背桡侧
17、半、桡侧两个半手指近端背面皮肤,臂丛神经损伤,坐骨神经损伤,康复治疗,早期 晚期,针对致病因素去除病因，减少对神经的损害，预防各种合并症，为神经再生作好准备,促进神经再生，改善运动功能和感觉功能，防止肢体挛缩畸形，改善ADL和工作能力，提高生活质量,早期治疗措施,受累肢体各关节功能位的保持 矫形器、石膏托、毛巾卷,受累肢体各关节的主动运动和被动运动：全范围各轴向，每天1-2次 肢体肿胀的处理：抬高患肢、弹力绷带包扎、轻柔向心性按摩、被动活动、冰敷等 物理因子治疗：早期应用超短波、微波、红外线等温热疗法，改善局部血液循环，促进水肿炎症的吸收，有利于神经再生，有条件可应用水疗 受累部位的保护：戴手套、穿袜等，避免继发外伤,
