《合并特殊疾病的acs患者抗血小板个体化合理用药策略课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《合并特殊疾病的acs患者抗血小板个体化合理用药策略课件（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、合并特殊疾病的ACS患者的 抗血小板个体化合理用药,抗血小板治疗是ACS患者必须的药物治疗,环加氧酶抑制剂 阿司匹林（Aspirin）二磷酸腺苷（ADP）受体抑制剂 氯吡格雷（Clopidogrel） 普拉格雷（Prasugrel） 替格瑞洛（Ticagrelor）磷酸二酯酶抑制剂 西洛他唑（ Cilostazol ）,抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著,阿司匹林可降低心梗（MI）和冠心病（CHD）等严重心血管疾病的发生率氯吡格雷治疗组在短/长期内心血管死亡、心梗及卒中发生率均显著降低,抗血小板药物在ACS治疗中疗效显著,TRITON-TIMI 38： 普拉格雷治疗组在心血管死亡、非致死性心梗
2、或非致死性卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组,PLATO： 替格瑞洛治疗组在心血管死亡、心梗或卒中的死亡率显著低于氯吡格雷治疗组,ESC最新指南公布： 2012 STEMI指南,ACS患者可合并的特殊疾病,消化道出血 肾功能不全 TIA/卒中病史,抗栓治疗的关键平衡缺血风险与出血风险,抗血小板治疗在减少血栓事件发生，带来巨大临床获益的同时，出血事件发生的风险也在增加,Ferreiro JL. Thromb Haemost. 2010 Jun;103(6):1128-35.,抗血小板药物在降低血栓事件同时出血风险增加,事件率（%）,P=0.03,P=0.01,TRITON-TIMI 38： 普拉
3、格雷治疗组非CABG大出血和危及生命的出血发生率显著高于氯吡格雷治疗组,PLATO： 替格瑞洛组非CABG相关大出血及致命性颅内出血发生率显著高于氯吡格雷组，但两组间总体大出血发生率没有显著差异,WOEST研究： 各患者最严重出血事件的出血部位,患者例数(n),其他部位出血包括：眼、泌尿生殖器、呼吸道、腹膜后、口腔、起搏器囊袋,Dewilde W, et al. presented at the ESC 2012.,出血风险评估是ACS治疗决策的重要组成部分,Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007;28(13):15
4、98-660. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,2007年ESC UA/NSTEMI指南：,2011年ESC UA/NSTEMI指南更新强调：,CRUSADE评分可有效的评估ACS出血风险,Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882.,CRUSADE出血评分计算器可从http:/www.crusadebleedingscore.org/index.html获得,关于消化道出血风险的评估
5、与预防,合理给予抗血小板治疗 选用低消化道风险的药物 调整至最低有效剂量，即ASA 75-100mg/日、氯吡格雷75mg/日评估和筛查消化道出血高危人群对高危人群，应用抑酸药物或胃黏膜保护剂进行预防,评价抗血小板治疗引起消化道出血的流程,2008年ACCF/ACG/AHA 减少抗血小板药物和NSAIDs消化道风险专家共识推荐：,Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909.,消化道出血时ACS患者心血管事件风险评估,消化道出血时失血量及严重度判断,对于高危患者，“按需（间断或必要时）”使
6、用PPI 对CYP 2C19的抑制强度泮托拉唑-雷贝拉唑埃索美拉唑奥美拉唑30%,肾功能不全分级： 轻度 CCr60ml/min 中度 CCr 30-60ml/min 重度 CCr30ml/min,Santopinto JJ. Heart. 2003;89(9):1003-8.,中国ACS-PCI患者约60%合并CKD,回顾性研究，ACS-PCI患者肾功能状态调查协作组在39个中心入选3589例行PCI治疗的ACS患者，其中62.6%合并肾功能不全,2250例（62.6%）,霍勇. 北京大学学报（医学版）. 2007,39(6):624-629.,肾功能不全与ACS患者院内出血相关,GRACE
7、，肾功能不全是ACS患者院内出血的预测因素1,中国ACS-PCI患者肾功能状态调查，院内出血的危险因素（校正后）2,Collet JP. Eur Heart J. 2005;26(21):2285-93. 霍勇. 北京大学学报（医学版）. 2007,39(6):624-629.,CURE，氯吡格雷可降低ACS合并CKD患者 的心血管事件发生危险,CURE，超过1/4患者入选时eGFR受损（60ml/min），根据肾功能将入选的NSTE-ACS患者分为低、中和高三组，轻中度肾功能不全患者可因氯吡格雷治疗显著获益,Keltai M. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2
8、007 Apr;14(2):312-8.,低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05) 中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P0.05) 高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05),CURE，氯吡格雷不增加 ACS合并CKD患者的大出血风险,CURE，ACS合并CKD患者出血危险较肾功能正常患者增高，氯吡格雷治疗不增加这类患者大出血和危及生命出血的风险（主要是导致小出血风险增高),Keltai M. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Apr;14(2):312-8.,CREDO，氯吡格
9、雷不增加 ACS合并CKD患者的出血风险,CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者，应用氯吡格雷治疗出血风险并无升高,Best PJ. Am Heart J. 2008 Apr;155(4):687-93.,在中重度肾功能不全患者，氯吡格雷75mg 有效抑制血小板聚集而不增加出血时间,研究中氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用在第8天和第9天达峰值25%（P0.99,事件率（%）,Dember LM. JAMA. 2008;299(18):2164-71.,替格瑞洛在肾功能不全患者中的证据,无论患者eGFR60ml/min还是60ml/min，替格瑞洛组主要终点(心血管死亡/心梗/卒中)
10、的发生率均低于氯吡格雷组，且大出血风险相似,PLATO研究肾功能亚组提示：,Circulation 2010, 122:1056-1067,PLATO研究：替格瑞洛组血清肌酐和尿酸升高的发生率显著高于氯吡格雷组,考虑到PLATO研究排除了需要血液透析的患者，替格瑞洛在肾功能不全患者中的应用仍然需要更多的证据,Am Heart J 2009;157:599-605 N Engl J Med 2009;361:1045-57,小 结,国内外研究表明，ACS患者中超过1/3合并肾功能不全氯吡格雷可降低ACS合并CKD患者的心血管事件发生风险，且不增加出血风险无论患者肾功能如何，与替格瑞洛相比氯吡格雷
11、大出血风险相当，但考虑到替格瑞洛升高血清肌酐及尿素水平，且缺乏需血透治疗患者的证据，在肾功能不全患者中的应用仍需要更多的循证证据,ACS患者可合并的特殊疾病,消化道出血 肾功能不全 TIA/卒中病史,真实世界中约12.3%ACS患者有卒中/TIA病史,CPACS研究前瞻性的调查了2004年9月至2005年5月中国18个省ACS患者的诊断，危险分层和处理现状； 约12.3%的ACS患者既往有卒中病史,Heart 2008;94:554560,随机对照研究： PLATO研究：纳入了722例（3.9%）既往有非出血性卒中患者；TRITON-TIMI38研究：纳入了518例(3.8%)既往有卒中/TI
12、A的患者；,N Engl J Med 2007;357:2001-15 N Engl J Med 2009;361:1045-57,随机对照研究中ACS合并卒中/TIA的患者比例与真实世界有一定的差距！,既往卒中和急性卒中患者抗血小板治疗 更易发生颅外大出血,一项纳入287个随机临床研究的meta分析结果显示，既往卒中和急性卒中患者抗血小板治疗更易发生颅外大出血,ATC. BMJ. 2002 Jan 12;324(7329):71-86.,既往有卒中/TIA的ACS患者临床结局更差,PLATO研究分析显示，与既往无卒中/TIA病史的患者相比，既往有卒中/TIA病史的患者缺血事件及出血事件发生率
13、均增加,Circulation. 2012;125:2914-2921,替格瑞洛预防卒中不优于氯吡格雷,PLATO，12个月时的主要终点疗效评估结果显示，替格瑞洛在预防卒中方面并不优于氯吡格雷,事件率（%）,NS,NS,Wallentin L. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.,替格瑞洛在既往有脑血管病史的患者中事件率更高,PLATO研究对既往有脑血管病史的患者进行了分析，发现替格瑞洛组的卒中/TIA或出血事件的发生率高于氯吡格雷,Stroke. 2012;43:3409-3410,替格瑞洛用于有卒中/TIA史患者需谨慎,2012年ACCF/AHA对NSTEMI/UA指南做了更新，就新增加的P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛强调提出：既往有卒中/TIA的患者使用替格瑞洛需警惕颅内出血的发生风险,2012 ACCF-AHA UA-NSTEMI指南,相比无卒中/TIA病史患者，既往有卒中/TIA病史的ACS患者，无论缺血事件还是出血事件的发生风险均增加 相比氯吡格雷，替格瑞洛预防卒中无获益，且对于既往有脑血管病史的患者无论卒中/TIA或出血风险均增加 指南对于新型抗血小板药物的使用指出： 既往有卒中/TIA的患者使用替格瑞洛需警惕颅内出血的发生风险,小结,谢 谢！,
