冠状动脉痉挛与缺血性心脏病课件_1

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1、冠状动脉痉挛与缺血性心脏病,中国医科大学附属第一医院曾定尹,认识冠脉痉挛,冠状动脉痉挛研究的历史,19世纪 初,20世纪 中期,20世纪末至今,1910年Osler认为，冠状动脉粥样硬化时，任何用力可引起心肌缺血和痉挛。1927年Gallavardin首先提出CAS可导致冠状动脉闭塞,1951年Prizmen tal首次报道了变异型心绞痛发作时心电图表现ST段抬高，提出是由于CAS所致。1973年Oliva 经冠状动脉造影、 1977年Mescri的病理生理学观察均支持,随着冠状动脉造影技术在临床的广泛应用，发现冠状动脉痉挛也可发生于稳定性和不稳定性心绞痛患者。Bertrand报告心绞痛连续冠

2、脉造影中CAS发生率达11.4，新近AMI中20有CAS,18世纪 中叶,18世纪中叶病理学家在AMI猝死的患者尸检中发现5070的AMI患者冠状动脉固定狭窄50。1845年Latham首先提出CAS可致心绞痛,CAS高发病率 临床应予关注,2008年CASPAR试验：超过1/4的CAS患者无明显的冠脉血管堵塞，其中约50%的患者存在明确的冠脉痉挛 Frequency of provoked coronary artery arterial spasm in 1089 patients undergoing arteriography,Normal Atypical chest pain Ex

3、ertional angina Angina at rest Recent myocardial infarct Old myocardial infarct Valvular disease Cardiomyopathy,From Michel E Circulation 1982,Vol 65 No71 299-1304,AS 59 CAS,冠状动脉痉挛与缺血性心脏病,心绞痛成因与CASCAS在安静心绞痛、劳累性心绞痛及AMI等缺血性心脏病发生中发挥重要作用 变异型心绞痛：心外膜冠脉剧烈收缩引起一过性血流下降 CAS在冠脉微血管也可发生 心肌内微小冠脉痉挛不一定伴心肌耗氧量增加 CAS部位

4、易进展为AS血流量降低血小板与纤溶系统活化平滑肌细 胞增殖CAS可见于不同程度冠脉硬化部位，CAS部位与初期冠脉硬化部位相一致 CAS为新型心肌梗死重要相关因素,冠状动脉痉挛与急性冠脉综合征,CAS是急性冠脉综合症重要诱发因素不稳定斑块破裂与CAS密切相关CAS致纤维包膜应力不均衡斑块破裂 交感神经应激性增高斑块炎症细胞激活CAS纤维系统活性亢进，纤溶活性下降，血小板及粘附因子活化，造成易血栓状态，同时促进血管收缩性增加ACS防治中斑块稳定与CAS防治有重要临床意义,冠状动脉痉挛性心绞痛定义,由于冠状动脉痉挛所产生的心绞痛统称为冠状动脉痉挛性心绞痛。心绞痛发作时ST段上升为特征的称为变异型心绞

5、痛。CAS在冠状动脉痉挛、安静性心绞痛、劳力性心绞痛及AMI发挥了重要作用。临床上把冠状动脉痉挛性心绞痛确定病例和可疑病例均诊断为冠状动脉痉挛性心绞痛。引自日本冠状动脉痉挛心绞痛诊断与治疗指南（JCS2008）,冠状动脉痉挛非创伤性检查,Holter心电图：胸痛ST变化检出率20-30% 无症状ST变化 心电图运动负荷试验（清晨)阳性判定： 试验中或试验后至少2导联ST 0.1mv 试验中或试验后至少2导联ST 0.1mv 试验中或试验后出现安静时无法见到的倒置u波引自日本冠状动脉痉挛心绞痛诊断与治疗指南（JCS2008）,过度换气负荷试验（清晨）阳性判定： 试验中或试验后至少2导联ST 0.

6、1mv 试验中或试验后至少2导联ST 0.1mv 试验中或试验后出现安静时无法见到的倒置u波引自日本冠状动脉痉挛心绞痛诊断与治疗指南（JCS2008）,冠状动脉痉挛非创伤性检查,冠状动脉痉挛非创伤性检查,放射性同位素心肌显像 其他： 冷加压试验 精神应激试验,冠状动脉痉挛创伤性检查,冠状动脉造影： Chahine诊断CAS三条标准（1985） 冠状动脉出现一过性狭窄 冠状动脉粥样硬化性狭窄部位或正常管腔出现一过性完全阻塞 应用硝酸甘油或其它扩血管药物后可使狭窄或阻塞迅速消失，或痉挛自行解除凡符合其中两项即可诊断为冠脉痉挛,冠状动脉造影药物诱发试验,大血管痉挛 乙酰胆碱负荷试验 麦角新碱诱发试验

7、（副反应较大，已不使用）微小血管痉挛 冠脉内药物诱发负荷试验 冠脉内多普勒测定冠脉内流速判断冠脉微小血管痉挛,乙酰胆碱激发试验,国际国内尚无统一标准 如欧洲医院乙酰胆碱激发试验通行标准为在50-60g的激发剂量下冠脉出现75%-90%的可逆性缩窄 日本标准为在100g的激发剂量下冠脉出现99%的可逆性缩窄,男性,40岁. 胸痛发作 凌晨2-3时,发作时心电图,AVF导联ST段上抬，吸烟 20支/日 20年。马来酸麦角新碱20ug右冠状动脉内注射,RCA完全闭塞。给予异舒吉后痉挛很快完全解除,冠状动脉痉挛 激发试验一例,一个适合国人的乙酰胆碱激发试验标准,临床症状（胸痛）和冠脉受激发收缩双标准，

8、经比较，认为国内乙酰胆碱激发试验标准应为在60g的激发剂量下冠脉出现90%的可逆性缩窄伴胸痛（有或无心电图改变）。这个标准对国人是安全有效的Dose protocols of acetylcholine test in Chinese；Chinese Medical Journal 2004 ; 117 ( 10) : 1564-1566,冠状动脉痉挛创伤性检查,冠脉静脉窦乳酸值测定冠脉血管内窥镜冠脉内超声（IVUS）,冠脉痉挛性心绞痛（CAS）的诊断流程,如因静息、劳累、静息及劳累时出现心绞痛样症状，而怀疑CSA的话，则当出现自发性心绞痛时实施心电图、Holter心电图等检查,缺血性心电图改

9、变阳性,缺血性心电图改变临界状态,缺血性心电图改变阴性或者未进行心电图检查,于症状相关的明确的心肌缺血的证据或通过其他各种检查证实冠脉痉挛的存在,满足下述参考项目中一种以上,有,有,无,无,确定CSA,怀疑CSA,否定CSA,参考项目： 应用硝酸酯类药物后迅速消失的心绞痛发作，如果满足以下4项中的任何一项，就怀疑冠状动脉痉挛。 特别是夜间到清晨这段时间内，静息状态下发生。2) 证明运动耐受能力有显著的日间变化(清晨运动能力下降)。3) 过度换气(呼吸)诱发发作。4) 钙离子拮抗剂能够抑制发作，但是受体阻滞剂不能抑制发作。 引自日本冠状动脉痉挛性心绞痛诊断和治疗指南（JCS2008）,冠脉痉挛性

10、心绞痛（CAS）的诊断标准,参考项目应用硝酸酯类药物后迅速消失的心绞痛发作，如果满足以下4项中的任何一项，就怀疑冠状动脉痉挛。1.静息状态下发生，特别是夜间到清晨这段时间内2.运动耐受能力有显著的日间变化(清晨运动能力下降)3.过度换气(呼吸)诱发发作4.钙离子拮抗剂能够抑制发作，但是受体阻滞剂不能抑 制发作引自日本冠状动脉痉挛心绞痛诊断与治疗指南（JCS2008）,冠脉痉挛性心绞痛（CAS）的诊断标准,冠脉痉挛性心绞痛确诊1.发作时ECG明显缺血性变化者2.发作时ECG临界范围，CAS药物诱发试验或过度换气负荷试验阳性3.发作时ECG阴性， CAS药物诱发试验或过度换气负荷试验阳性引自日本冠

11、状动脉痉挛心绞痛诊断与治疗指南（JCS2008）,冠脉痉挛性心绞痛（CAS）的诊断标准,冠脉痉挛性心绞痛可疑1.发作时ECG缺血性改变临界范围，通过各项检查没有观察到明显的心肌缺血表现或冠脉痉挛阳性表现2. 发作时ECG变化为阴性或未行心电图检查，满足参考项目一个以上，各项检查无法证明明显的心肌缺血表现或冠脉痉挛阳性表现引自日本冠状动脉痉挛心绞痛诊断与治疗指南（JCS2008）,变异型心绞痛 （Prinzmetal心绞痛 血管痉挛性心绞痛）,临床特点 无明确体力劳动和情绪激动诱因 明显时间节律性 静息时或午夜至凌晨发生 长时间的CAS可致AMI、恶性心律失常或猝死 可能与体内某些物质功能达到一

12、天峰值有关 晨起受体占优势，易引起CAS,午夜,6 pm,中午,6 am,甘油三酯,胆固醇,胰岛素,体温,FEV1,促甲状腺激素,红细胞,血红蛋白,自然杀伤细胞活性,血粘度,血小板粘附,儿茶酚胺峰值,睾酮,醛固酮,皮质素,促卵泡素，促黄体素,促肾上腺皮质激素,嗜酸性细胞,褪黑激素,催乳素,淋巴细胞,血小板,白细胞,胃酸分泌,磷酸酯酶,尿酸,人体内多种物质功能达高峰的时间,Smolensky MH et al.Clin Focus 1997;Suppl:1-15,纤维蛋白,内皮损伤慢性炎症反应植物神经紊乱,吸烟是冠状动脉痉挛最主要的 危险因素,CAS可能是多种因素复杂作用的结果,内皮功能障碍：内

13、皮受损激活血管内皮细胞，引发炎症“瀑布效应”。炎症促使NO和ET-1的失衡 自主神经对冠状动脉痉挛调节失衡 氧化应激：氧化诱导炎性细胞向内皮下聚集，加速冠状动脉粥样硬化斑块形成，损伤内皮细胞，致内皮功能障碍。然而其机制尚未阐明，氧化应激在CAS发病机制中的作用将备受关注 多种复杂因素 遗传变异、胰岛素抵抗、前列腺素分泌失调,CAS的种族差异,无器质性病变急性冠脉综合征德国白种人的调查表明:49%的患者乙酰胆碱实验阳性（J Am Coll Cardiol,2008）法国：16% （Eur Heart J,2001）日本人：79%（J Cardiol,1999）,CAS的一般治疗,戒烟 控制血压

14、维持适当的体重 糖耐量受损防治 高脂血症控制，改善内皮功能 避免过度劳累、精神压力 节制饮酒 饮酒易诱发CAS Mg2+,药物治疗,有效药物： 1. 硝酸酯：提供NO供体，发作时应用预防应用选用长效硝酸盐 2. CCB(氨氯地平，硫氮卓酮 )：首选药物，两种CCB联合应用CCB与硝酸盐类药物联用 3. 尼可地尔：尼克酰胺衍生物，选择性冠脉扩张作用，对血液动力学影响小 注意药物： 1.受体阻滞剂：氧耗量增加导致的心肌缺血是良好的适应症。传统的受体阻滞剂 （受体占优势），可导致CAS加重 2. aspirin可能加重病情,Rho激酶抑制剂冠脉内使用可抑制痉挛J cardiol 004;44:161

15、-164法舒地尔治疗对于预防乙酰胆碱引起的冠状动脉痉挛和心绞痛病人心肌缺血有效，不影响全身血流动力学或基线冠状动脉血流量。建议Rho激酶抑制剂是冠状动脉痉挛引起缺血性冠状动脉综合征新的治疗干预Masumoto A.Circulation. 2002 Apr 2;105(13):1545-7尚缺乏循证医学证据,Rho激酶抑制剂,治疗进展,镁的缺乏可能在CAS中起作用,长期补充镁剂,可能有预防效果他汀类药通过激活内皮eNOS改善内皮功能,可用于CAS的治疗,CAS特殊临床表现,3.,2.,4.,1.,1973年Kenp 典型劳累型心绞痛、CAG正常 CAG正常的心绞痛综合征,1983年Opherk 病变可能在冠状动脉的心肌内分支“心脏X综合征”,1991年Cannon 冠状动脉微血管痉挛所致“冠状微血管性心绞痛”,目前观点 小冠状动脉扩张储备功能减低及冠状动脉痉挛 痉挛部位在CAG不能显影的冠状前小动脉心理和精神因素是重要影响因素,冠状微血管性心绞痛与CAS,冠状动脉痉挛特殊临床表现,治 疗,诊 断,多见于年轻或中年女性，常无CAD危险因素。临床依据：有典型或不典型劳累型心绞痛，EET “+”或MPI显示心肌缺血证据而CAG正常者则予以诊断。与非心源性胸痛如胸膜炎、反流性食道炎、肋间神经痛及心脏神经官能症和主动脉夹层及肥厚性心肌病等疾病相鉴别。,