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1、胸 部 检 查,胸部的体表标志,骨骼标志：,胸骨上切迹:胸骨柄的上方。,胸骨柄：胸骨上端略呈六角形的骨块。,胸骨角（Louis角）：位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。标志：第2肋软骨；支气管分叉；心房上缘；上下纵膈交界；第5胸椎水平,腹上角（胸骨下角）：左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。正常：70-110,剑突：胸骨体下端的突出部分，三角形。,肋骨：共12对。第1-7肋骨与肋软骨相连，第8-10肋骨联合一起与肋软骨相连，第11，12肋骨前端为游离缘（浮肋）,肋间隙：两个肋骨之间的空隙。,肩胛骨：位于后胸壁第2-8肋骨之间。最下端为肩胛下角（标志：第7或第8肋骨
2、水平，第8胸椎水平）。,脊柱棘突：后正中线的标志。第7颈椎棘突最为突出-计数胸椎的标志。,肋脊角：第12肋骨和脊柱形成的夹角。,垂直线标志：,前正中线（胸骨中线）：通过胸骨正中的垂直线。,锁骨中线：锁骨中点向下的直线。,胸骨线：沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。,胸骨旁线：通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。,腋前线：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。,腋后线：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。,腋中线：自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。,肩胛线：双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。,后正中线（脊柱中线）：通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。,自然陷窝和解剖区域,
3、腋窝：上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。,胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷部。,锁骨上窝：锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。,锁骨下窝：锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。,肩胛上区：肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。,肩胛下区：两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。,肩胛间区：两肩胛骨内缘之间的区域。,肺和胸膜的界限,肺尖：突出于锁骨之上，最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎的水平。,肺上界,肺内侧界,肺外侧界,肺下界：锁骨中线：第6肋间隙；腋中线：第8肋间；肩胛线：第10肋骨水平,叶间肺界：叶间隙：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开。斜裂：右肺上叶和中叶
4、与下叶之间的叶间隙和左肺上下叶之间的叶间隙。,胸膜：脏层胸膜：覆盖在肺表面的胸膜壁层胸膜：覆盖在胸廓内面、膈上面及纵膈的胸膜；肋膈窦：每侧的肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处。,胸壁、胸廓和乳房,胸壁,静脉：上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，静脉血流方向自下而上,胸壁,静脉：,皮下气肿： 胸部皮下组织有气体存积。用手按压，有握雪感。多是由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，存积于皮下所致，严重者可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。,胸壁,胸壁压痛：多见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组 织炎及肋骨骨折的患者。骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛， 见于白血病
5、患者,肋间隙：注意肋间隙有无回缩或膨隆。,胸壁,胸廓,正常人胸廓前后径：左右径=1：1.5,胸廓,扁平胸：扁平状，前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型及慢性消耗性疾病,胸廓,桶状胸：胸廓前后径增 加，呈圆桶状。肋骨与 脊柱的夹角大于45， 肋间隙增宽，腹上角增 大，见于严重肺气肿患 者。,胸廓,佝偻病胸：,佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋 软骨与肋骨交界处常 隆起，形成串珠状肋隔沟：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带,胸廓,漏斗胸：若胸骨剑突处显著凹陷，形似漏斗,胸廓,鸡胸：胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常较前突，胸骨前侧壁肋骨凹陷,胸廓,胸廓一侧变
6、形：膨隆见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。平坦或下陷见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连。 胸廓局部隆起：见于心脏明显肿大、心包大量积液、肋软骨炎和肋骨骨折等,胸廓,脊柱畸形引起的胸廓改变 前凸后凸侧凸多见于脊柱结核,乳房,视 诊,正常男性和儿童的乳房一般不明显，乳头位置在锁骨中线第4肋间隙。正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头呈圆柱形。,视 诊,对称性：一侧乳房明显增大见于先天性畸形、囊肿形成、炎症 或肿瘤等；一侧乳房明显缩小见于发育不全。,视 诊,表观情况：,-乳房皮肤发红提示局部皮肤 炎症或乳癌累及浅表淋巴 管引起的癌性淋巴管炎。,-乳房水肿使毛囊和毛囊开口
7、变得明显可见，见于乳腺 癌和炎症。癌肿引起的水肿为淋巴水肿(癌细胞浸润阻 塞皮肤淋巴管），呈“橘 皮”样,视 诊,乳头：乳头回缩：发育异常或乳癌；乳头出现分泌物提示导管有病变（呈浆液性），黄色、绿色多见于慢性囊性乳腺炎；血性多见于乳癌,皮肤回缩：由于外伤或炎症，使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，造成受累区域乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短。如无确切的乳房急性炎症的病史，轻度皮肤回缩为早期乳癌的表现。,腋窝和锁骨上窝：有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等,触诊,乳房的界限：上界：第2或3肋骨， 下界：第6或7肋骨； 内界：胸骨缘； 外界：腋前线为便于检查，以乳头为中心 做一垂直线和水平线，可将乳房
8、分为4个象限。,乳房触诊的方法：,手指和手掌应平置在乳房上，应用指腹，轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。左侧乳房：外上象限开始，顺时针方向检查右侧乳房：外上象限开始，逆时针方向检查,正常乳房：,呈模糊的颗粒感和柔韧感。青年人乳房柔软，质地均匀一致；老年人则多呈纤维和结节感。妊娠期时乳房增大并有柔韧感，哺乳期则呈结节感,触诊,硬度和弹性：硬度增加或弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物所浸润。,压痛：提示有炎症存在,包块： 部位；以乳头为中心，按时钟钟点和轴向， 和乳头的距离来描述 大小：长、宽、厚度； 外形：良性光滑；恶性凹凸不平，边缘固定； 硬度：良性柔软或囊性；恶性坚硬； 压痛：炎症压痛明显
9、，肿瘤压痛 不明显； 活动度：良性病变活动度较大，晚期肿瘤-多固定,乳房的常见病变,急性乳腺炎：红肿热痛，触诊有硬结包块，伴发热等全身中毒症状 乳腺肿瘤：恶性：中年以上妇女，乳头常回缩，皮肤 呈橘皮样，晚期伴腋窝淋巴结转移良性：质较软，界限清楚并有一定的活动度,肺和胸膜,视诊,呼吸运动：,健康人在静息状态下呼吸运动稳定而有节律。,呼吸运动的过程：（成人静息时潮气量为500ml）吸气-胸廓增大-胸膜腔内负压增高-肺扩张，空气进入呼吸道呼气肺弹力回缩胸廓缩小胸膜腔内负压降低气体呼出,呼吸类型：腹式呼吸：正常男性和儿童，以膈肌运动为主胸式呼吸：女性，以肋间肌运动为主。病理状态下：肺和胸膜疾病时，胸式
10、呼吸减弱，腹式呼吸增强腹部疾病时，腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强,呼吸困难：,吸气性呼吸困难：三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷。呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，呼气时间延长。,按体位分为端坐呼吸、转卧或折身呼吸和平卧呼吸,Litten现象（膈波影）：借光线照射显示膈肌移动的一种现象。视线平视上腹部，当吸气时可见一条狭窄的 阴影，自腋前线第7肋间向第10肋间移动；呼气时该阴影自下而上回归原位。此系膈肌随呼吸上下移动的原因。正常膈肌移动范围为6cm
11、,呼吸频率,正常呼吸频率：12-20次/分呼吸与脉搏比：1：4新生儿呼吸约44次/分,呼吸过速：呼吸频率20次/分。见于发热、疼痛、贫血、 甲亢及心衰等。T升高1，呼吸增加4次/分。,呼吸过缓：呼吸频率12次/分。见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等,呼吸深度的变化：-呼吸浅快：呼吸肌麻痹，腹水或肥胖等-呼吸深快：剧烈运动（机体供氧量增加需肺内气体交换） 情绪激动或过度紧张（过度通气呼吸性碱中毒）-呼吸深慢：严重代谢性酸中毒（细胞外液HCO-3不足，pH降低，通过肺排出CO2，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡。见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等（库斯莫尔呼吸）,呼吸节律,潮式呼吸： 陈-施呼吸
12、（Cheyne-Stokes呼吸），浅慢深快浅慢呼吸暂停,间停呼吸： 比奥（Biots）呼吸：规律呼吸几次-突然停止一段时间规律呼吸,机制：呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。缺氧严重时，CO2潴留到一定程度时，才刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强；当积聚的CO2呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，使呼吸又再次减弱进而暂停。多见于中枢神经系统疾病及某些中毒。,抑制性呼吸：胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂的突然受到抑制，患者呼吸较正常浅而快。 见于急性胸膜炎，胸膜恶性肿瘤，肋骨骨折、胸部严重外伤等。叹气样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声。见于神
13、经衰弱，精神紧张或抑郁症。,触诊,胸廓扩张度：于胸廓前下部检查。前胸廓扩张度两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁后胸廓扩张度：两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤像中线轻推。瞩患者深呼吸，观察两手动度是否一致。,触诊,胸廓扩张度：。一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等,语音震颤：被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，又称为触觉震颤。检查方法：将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然
14、后瞩被检查者用同等强度重复发“yi”长音，自上而下，从内到外比较两侧对应部位语音震颤的异同,语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。发音强、音调低、胸壁薄及支气管至胸壁的距离近者语音震颤强；反之则弱语音震颤在肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强，肺底最弱。正常成人，男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者强。前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部为强。,语音震颤减弱或消失：肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿语音震颤增强：肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语音传导良好，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死；
15、接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并胸壁粘连时，更利于声波传导，如空洞型肺结核，肺脓肿等,胸膜摩擦感： 当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸 膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩 擦，可由检查者的手感觉到。,叩诊,叩诊的方法间接叩诊 ：一手的中指的第1和第2指节作为叩诊板，置于欲 叩诊部位上，另一只手的中指端作为叩诊锤，以垂直的方向叩击于 扳指上，判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。直接叩诊;将手指稍并拢以其指尖对胸壁进行叩击。,叩诊的顺序：被检查者取坐位或仰卧位， -前胸：锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下 -侧胸壁：上臂举过头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊至肋缘 -背部：稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半 身略前, 自肺尖开始，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺 底膈活动范围被确定为止,影响叩诊音的因素,胸壁组织的增厚，肋软骨钙化，胸廓变硬等能影响肺内气体传导的因素均可影响叩诊音。,叩诊音的分类,正常叩诊音,正常胸部叩诊音：清音，其音响强弱和高低与肺脏的含气量的多寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关,肺界的叩诊,肺上界：(kronig峡） 叩诊方法： 浊音 清音 浊音（斜方肌前缘中央部）正常值：5cm右侧较左侧稍窄。肺上界变狭-肺结核变宽-肺气肿,
