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1、第二十九章 常见颅脑疾病病人的护理,第四节 脑血管性疾病,一、颅内动脉瘤,80发生在大脑动脉环的前部及其邻近的动脉主干上，局部呈囊性膨出。 绝大多数为先天性和老年性动脉硬化症。 其主要危害：较大者因压迫邻近结构时有相应的局灶症状，破裂出血后，可出现蛛网膜下腔出血的征象，出血严重者可致小脑幕切迹疝，有生命危险。 出血可反复发作，且逐次加重，偏瘫、失语等致残率及死亡率随之增加。,处理原则,及时处理，绝对卧床休息，给予止血、镇静、脱水剂，避免挣扎、屏气和情绪激动等。在CT确诊，确定部位后，进行手术治疗，以防再次出血。,二、颅内动静脉畸形,为先天性血管异常，发病年龄多在20-30岁，男多于女，病变区的
2、脑组织因缺血而萎缩。 临床表现：多以癫痫、蛛网膜下腔出血及剧烈头痛为主要症状。 根据病变部位及相应的定位症状、体征，不难作出诊断。,处理原则,手术切除是最根本的治疗方法。 对位于脑深部或重要结构处直径小于3.5厘米的可采用伽马刀治疗。对血供丰富，体积较大者可行血管内栓塞术。,三、脑缺血性病变,以动脉硬化引起的脑动脉血栓形成尤为多见占脑卒中总数60-70，多见于60岁以上老年人。 某些使血流缓慢和血压下降的因素是本病的诱因。故病人常在睡眠中发病，不少闰内发病前可有多次暂时性脑缺血发作的病史。表现为突发的单侧肢体无力，感觉麻木，一时性黑曚失语等，大脑半球供血不足的表现。,处理原则,一般经内科治疗，
3、若无好转应及早考虑外科手术。,四、脑卒中,占卒中病例20-30%，多见于50-60岁患高血压动脉硬化的病人，男多于女，常因剧烈活动或情绪激动而引发。出血部位以内囊区多见，可分为内侧型和外侧型两种。 脑卒中表现意识障碍、呼吸急促、脉搏缓慢、血压升高、偏瘫、大小便失禁等。,经内科治疗、病情仍继续加重，应考虑手术清除血肿、止血可在一定程度上降低病残率及死亡率。但内侧型病情过重，年龄过高，手术效果差应慎重。,病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服降压药。检查：T36、P68次/分、R12次/分、
4、BP180100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。,病例导入,急性脑血管疾病(出血性）,脑出血蛛网膜下腔出血,结合上述病例请思考： 1.为什么诊断为脑出血？ 2.脑出血是否有“三偏征”？ 3.做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？ .怎样治疗、护理？,病例导入,一、病因与发病机制,1.高血压和脑动脉硬化 是构成脑出血最常见、最主要的病因。2.其他 如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。,（一）病因,1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。 2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。 3.出血部位：豆纹动脉最易出
5、血。 4.脑出血颅内压增高脑疝,（二）发病机制,糖尿病 高血脂 冠心病 吸烟 肥胖 活动少,脑动脉硬化、 高血压,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿,颅高压脑组织 缺血、 缺氧、 坏死,用力、情绪激动时,脑出血的最主要病因,危险因素,二、临床表现,1.常在情绪激动、用力时发病。 50的病人出现头痛并很剧烈。 2.病情发展快，几分钟至几小时达到高峰。 3.部分病人有昏迷、生命体征不稳、颅高压情况。,（一）临床特点,1.内囊区出血：主要表现为“三偏征”， 部分病人可呈“凝视病灶”状。 2.脑干出血：表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性瘫痪，“凝视瘫肢”。大量出血时昏迷，双侧瞳孔呈针尖样。 3.小脑出血：
6、表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼球震颤、共济失调。,（二）神经系统表现,三、检查及诊断,1CT：首选检查。 2MRI：敏感性更高。 3数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。 4脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。,（一）检查,发病后CT即可呈高密度改变,（二）诊断,多在动态下发病,症状迅速加重有神经定位体征,一般有意识障碍、 生命体征不平稳、颅高压,头颅CT或MRI显示出血灶,四、处理原则,1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。 2.速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。 3.其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水
7、电解质紊乱,（一）控制脑水肿，降低颅内压,当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。（三）外科治疗 大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后624h内进行。,（二）慎重降血压,五、护理诊断/问题,1意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。 2生活自理能力缺陷 与意识障碍、偏瘫有关。 3有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。 4潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等,六、护理措施,（一）术前,纠正水、电解质，补充营养 保持呼吸道通畅 生活护理，防止坠床或碰伤 予以心理护理 在视、听障碍的病人护理方面，在服
8、药、进给予特殊照料，在活动义齿、隐型眼镜均应卸下交家属 垂体腺瘤病人如决定经蝶窦手术者，应加强口腔护理及鼻腔护理。 颅内动脉瘤位于willis环前部或颈动脉海绵窦瘘封闭术的患者，应于术前进行颈动脉压迫试验和训练，以建立侧支循环。,（二）术前1日,理发、洗头。保持大便通畅。,（三）术日晨,术前2小时光头发，必要时剃去眉毛。 留置导尿管 昏迷者或已行气切者应吸净呼吸道分泌物。 术前已行脑室引流者，应夹闭引流管，待卧于手术台后，将引流瓶悬挂于手术台面的高度，再放开引流。,（四）术后护理,搬运 有专人保护头部，动作轻稳，安置于病床后，即应开始病情观察、生命征、意识、瞳孔、肢体活动情况。连接颅外引流管
9、观察病情 神经系统体征,体位,全麻未清醒，应取侧卧位；意识清醒、血压平稳，宜抬高床头15-30度；幕上开颅术后，应卧健侧；对体积较大肿瘤切除后，24小时应保持手术区在高位；幕下开颅术后，早期宜枕侧卧或侧俯卧位；吞咽功能障碍只能取侧卧位；翻身时应进行线翻身，避免扭转。 给氧 保持呼吸道通畅,营养与补液,一般的病人清醒病情平稳者，术后一日可进流质，二、三日半流质，逐渐过渡到普食 较大的手术，且有恶心、呕吐，消化功能紊乱者，术后可禁食1-2日，予静脉补液，待稳定后渐恢复饮食。 对因舌咽、迷走神经瘫痪而发生吞咽困难；饮水呛咳者，术后严禁饮食，采用鼻饲进食。 术后长期昏迷、予鼻饲外，应予静脉补充营养。术
10、后补液应控制成人1500-2000毫升为宜，其中含盐液占500毫升。注意补充额外丢失量，量出而入。,止痛与镇静,脑术后头痛，应了解分析原因，对症处理 切口疼痛，多发生于术后24小时内，一般止痛剂可奏效。 颅内压增高致头痛，多发生于术后2-4日，常为搏动性，伴有呕吐，应予降颅压处理。 若系术后血性脑脊液刺激脑膜而引起头痛，需术后早期腰穿引流，至脑脊液转清。 术后无论何种原因引起头痛，不宜轻易使用吗啡及哌替啶。因此类药物可抑制呼吸，且有缩瞳作用，影响观察。,术后应防止颅内压增高及颅内再出血，若发现病人烦躁在排除颅内压增高或膀胱充盈所引起后，可按医嘱使用镇痛剂，如氯丙嗪、非那根、地西泮、10%水合氯
11、醛等。 颜面水肿 予冷敷,切口脑脊液漏,可取半卧位抬高头部 头部使用消毒绷带包扎，枕上垫无菌巾，防止颅内感染 定时观察敷料，观察有无浸湿情况，并估计渗出程度 防止颅内压增高 术后3日内不可用力排便，必要时予轻泻剂。 防止压疮 皮肤清洁 床单位保持 翻身、按摩等,伴发病及术后并发症的护理,伴发病的护理 出血 感染 中枢性高热 尿崩症 胃出血 顽固性呃逆 癫痫发作,1.休息与体位：急性期卧床休息，头抬高1530，保持功能位。 2.用甘露醇护理：备无结晶甘露醇。选择粗大静脉注射，局部加温。1530min滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。 3.严密监护:观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常及
12、并发症;病危时进行心电、血压、体温监测。,脑疝前驱症状有哪些？,4防止再出血 （1）严密监控血压，避免血压过高。 （2）避免搬动：病情危重者发病初2448h内避免搬动，12h内不大幅度翻身。（3）减少刺激：环境安静。集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等。 （4）头置冰袋或冰帽。,是否适用于脑血栓形成病人呢？,5康复护理 （1）肢体康复：见本章第1节有关内容。 （2）语言康复：见本章第1节有关内容。 6.饮食：发病后禁食2448小时。此后酌情进食或鼻饲。恢复期同脑血栓形成饮食护理措施。,7并发症护理 （1）预防护理并发症:同脑血栓形成护理。 （2）预防脑疝:避免用
13、力、屏气及腰穿。对颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。,（3）应激性溃疡护理:同上消化道出血护理 （4）中枢性高热护理:冬眠灵等药物降温；冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温；吸氧。,8健康指导： 同脑血栓形成护理措施。此外，还要注意保持 大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚 持规律服用降压药，维持血压平稳。,1诊断分析该病人有高血压病史，情绪激动时发病，症状迅速加重。有“三偏征”等神经定位体征。有突发头痛、恶心呕吐、脉搏慢、呼吸慢，直至意识不清等颅高压体征。头颅CT未做。根据临床表现初步诊断为：脑出血伴颅高压（出血部位在内囊区）。,病例分析,2、护理分析 颅高压立即头高位，配合使用甘露醇
14、等。 意识障碍、大小便失禁禁食。防止压疮。做好生活护理。 有再次脑出血的可能严密观察。避免血压过高、搬动及刺激等诱发脑出血的因素。,病例分析,有失用综合征的危险早期康复。 可能会出现并发症预防并发症护理。 饮食问题禁食2448h，此后酌情进食。,课堂小结,脑出血是急性脑血管病中最严重的疾 病。高血压和脑动脉硬化是最常见的病因。 常累及豆纹动脉，影响内囊区。 常在激动、用力时发病，病情发展快，多有颅高压，CT立即显示出血灶。最严重的并发症是脑疝。 主要治疗是甘露醇脱颅压及慎重降血压。 主要护理措施是降颅压、观察、防再出血。,脑血栓形成和脑出血特征比较,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血（SAH）通常
15、为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。,概 述,一、病因与发病机制,（一）病因,引起SAH的主要原因是脑血管畸形。,各种原因导致,脑血管壁薄弱,颅内血管破裂,血液流入蛛网膜下腔,凝血机制障碍,刺激脑膜增高颅压,（二）发病机制,二、临床表现,1.一般表现：常在情绪激动、用力时突然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度。 2.神经系统表现： 脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。,脑膜刺激征,颈强直： Kernig征 (克匿格征） Brudzinski征 （布鲁金斯基征）,3.常见并发症 （1）再出血：是致命并发症。表现为病 情稳定情况下，突然
16、再次出现急性发作。（2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后415天，常有意识障碍、偏瘫等。 （3）颅内压增高。（4）脑积水：轻者嗜睡，重者因脑疝而死亡。,三、检查及诊断,（一）检查 1.CT：有高密度出血征象。是确诊SAH 的首选方法。 2.脑脊液检查：呈均匀血性。是最具有诊断价值和特征性检查。 3.数字减影血管造影：是诊断SAH病因最有意义的辅助检查。,（二）诊断要点,发病急骤，突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐,脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高,脑膜刺激征阳性,头颅CT或MRI检查证实,四、治疗要点,1.防止再出血 （1）休息：绝对卧床休息46周。 （2）镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适当选用镇痛剂、镇静剂。 （3）用抗纤溶剂：常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等。 2.防止迟发性脑血管痉挛:常用尼莫地平。,
