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1、第四章 气管和支气管内插管 Trachea and endobronchial intubation,牡丹江医学院麻醉系 Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University, 维持通畅的气道，是保证患者安全的前提 不掌握气道控制技术，就不是合格的急救医生,气道通畅的维护 Gas channel unobstructed maintenance,气 道 的 结 构 Gas channel structure,上呼吸道 The upper respiratory tract口 咽 鼻 喉下呼吸道气管 支气管肺内分支支气管,Gas chann
2、el structure,鼻,Gas channel structure,咽pharynx,以软腭和会厌上缘为界：鼻咽部 口咽部 喉咽部 易梗阻因素鼻咽部 扁桃体肿大口咽部 舌后坠,Gas channel structure,喉larynx,第3至第6颈椎之间,Gas channel structure,喉larynx,作用：发声及保护下气道,Gas channel structure,喉larynx,Gas channel structure,气管及主支气管,自然气道下影响 气道通畅的原因及处理 Affects the gas channel unobstructed reason and
3、processing under the natural gas channel,分泌物、出血和异物,常见原因及处理 Common reason and processing,舌 后 坠,喉 痉 挛,支气管痉挛,神经肌肉系统异常,分泌物、出血和异物 Secretion, hemorrhage and foreign matter,Glossocoma舌后坠,仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻,最常见,Glossocoma,Glossocoma,单手抬颏法,Glossocoma,双手托下颌法,“ 地包天 ”,Glossocoma,口咽通气道,鼻咽通气道,Glossoco
4、ma,口咽通气道,Glossocoma,鼻咽通气道,喉 痉 挛 Laryngospasm,喉 痉 挛,喉 痉 挛 Laryngospasm,支气管痉挛 bronchial spasm,神经肌肉系统异常 nerve muscular system abnormity,所有能抑制中枢神经系统的药物（如麻醉药）和肌松剂的应用过量、蓄积或残余，都可造成限制性通气功能障碍，引起低氧血症和高碳酸血症 处理方法：呼吸球囊或麻醉机面罩辅助呼吸气管插管控制呼吸,分泌物、出血和异物,常见原因及处理,舌 后 坠,喉 痉 挛,支气管痉挛,神经肌肉系统异常,气道控制技术 Gas channel control tech
5、nology,原则：选择简便、有效、安全、而又被操作者所熟悉的方法,面罩通气,气管内插管,面罩通气mask ventilation,优点：操作及所需设备简单，效果确切刺激小，易耐受不易造成损伤 缺点：不能确保气道，可误吸占用人力资源，难以长时间进行,mask ventilation,适应症,无胃内容物返流误吸风险的短小全麻手术 气管插管前进行预充氧去氮 紧急情况下辅助或控制呼吸,mask ventilation,操作技术,物品的准备,mask ventilation,操作技术,面罩的放置,单 手 法,mask ventilation,操作技术,面罩的放置,双手托下颌法,mask ventila
6、tion,操作技术,面罩的放置,双手托下颌法,mask ventilation,操作技术,辅助或控制呼吸,效果判断：气道阻力 胸廓的起伏运动 辅助措施：口咽或鼻咽通气道 TV 68 ml/kg f 1220bmp 并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重）眼、口、鼻周软组织压伤喉痉挛（少见）,气管插管 tracheal intubation,是将人工气道与自然气道连接、控 制气道的最确切可靠方法,气管内插管,支气管内插管,气管内插管,tracheal intubation,气管内插管,tracheal intubation,插管前病人的检查和评估,检查项目：病史、一般检查、头颈活动度、口齿情况、鼻腔
7、咽喉、辅助检查等 鼻腔： 鼻孔阻塞 鼻中隔偏曲 鼻息肉 鼻甲肥大等鼻外伤及手术史 鼻出血史 鼻病变史等 牙齿： 松动 缺齿 义齿 异常的牙齿等 张口度：小于1.52cm，喉镜难以置入 颈部活动度：活动受限 疤痕挛缩 巨大肿瘤等 咽喉部情况：咽喉部肿物 喉病变 咽喉部先天性畸形,定义及评估,评 估,特殊检查,张口度,最大张口时，上下门齿之间的距离,正常值 3.5 5.6 cm 3 cm 可能有插管困难 1.5 cm 喉镜置入有困难,定义及评估,评 估,特殊检查,甲颏间距 thyromental distance,头后仰至最大限度时，甲状软骨至 下颌骨颏突之间的距离,正常值 6.5 cm 6 6.
8、5 cm 可能有插管困难 90o 80o 可能有插管困难颈部中立位至最大后仰可达35o,定义及评估,评 估,特殊检查,Mallampati 试验,端坐面向检查者，头部正中位，用 力张口、伸舌至最大限度，根据咽 部结构的可见度分级,级 插管多无困难 级 插管多有困难,定义及评估,评 估,Mallampati 试验,可见软腭咽腭弓悬雍垂,可见软腭咽腭弓 悬雍垂部分遮盖,仅见软腭,软腭亦不可见,经口明视气管内插管术,“三轴线”的变化,气管内插管,tracheal intubation,插管用具及准备,面罩： 气管导管： 麻醉喉镜： 其他插管用具：纤维光导支气管镜、气管导管管芯、插管 钳、牙垫、喷雾器
9、、麻醉机和吸引器,气管内插管,tracheal intubation,所需器械,气管内插管,tracheal intubation,气管内插管,tracheal intubation,各种喉镜片,气管内插管,tracheal intubation,插管前麻醉,最常用的是静脉全麻诱导快速插管，但对困难气道或有窒息危险的病人，为了预防急性气道梗阻的发生，应首选表面麻醉清醒插管或辅以全麻诱导，保持自主呼吸下进行插管较为安全。 预充氧： 全麻诱导： 局部麻醉（表面麻醉、环甲膜穿刺）：,气管内插管,tracheal intubation,经口明视气管内插管术,气管内插管,tracheal intubat
10、ion,经口明视气管内插管术,气管内插管,tracheal intubation,保护气道 防止误吸 实施正压通气 频繁进行气管内吸引的病人 对一些不利于病人生理的手术体位 手术部位在头、颈或上呼吸道难以保持通畅者 使用面罩控制呼吸困难的病人 保证影响呼吸道通畅的疾病,适应症,气管内插管,tracheal intubation,喉水肿 急性喉炎 喉头粘膜下水肿。 但当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取的措施时，均无绝对禁忌证存在。,禁忌证,经口明视气管内插管术,常用插管体位,“嗅花位” sniffing position,经口明视气管内插管术,经口明视气管内插管术,经口明视气管内插管术,经口
11、明视气管内插管术,注意：避免撬动牙齿 管芯辅助成形轻柔旋转置管 刻度提示深度确认插管位置 防止导管过深,经口明视气管内插管术,经鼻明视气管内插管术,经鼻盲探气管内插管法,有误吸危险病人的插管,困难气道的处理 Difficult airway,Difficult airway,医 生 的 陷 阱,3%18%,最危险的情况 Can not intubate Can not ventilate, 发生率：0.012.0 / 10 000 死亡率50% 75%,插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者 占麻醉相关性死亡总数的30%,定义及评估,定 义,一般是指经过正规训练的麻醉医生、 急诊科医生或 ICU
12、医生，在给病人面罩 通气和 / 或直接喉镜下气管插管时， 发 生困难。包括：面罩通气困难直接喉镜插管困难,定义及评估,定 义,定义及评估,评 估,病 史,一般体检,特殊检查,放射影像学检查,仍易漏诊,定义及评估,评 估,困难气道的原因,困难气道的处理,已知困难气道病人的处理,无自主呼吸患者的困难气道处理,困难气道的常用方法,置入喉罩通气,紧急环甲膜或气管切开,经气管喷射通气,置入气管食管联合导管,纤支镜引导插管,逆行引导插管,困难气道的常用方法,置入喉罩通气,是处理困难气道的推荐方法之一 不需暴露，盲探置入 用于困难气道作用更佳 安全时限 2小时即使位置不佳，多数情况也可保持良好的通气效果,困
13、难气道的常用方法,置入喉罩通气,经鼻或口置管保留自主呼吸易成功 需要特殊的技术和设备 损伤较小 反复操作易致损伤,纤支镜引导插管,困难气道的常用方法,困难气道的常用方法,置入气管食管联合导管,食管封闭式导管和常规气管导管功能 端孔与侧孔均可分别通气置入食管或气管均可通气,经气管喷射通气,困难气道的常用方法,困难气道的常用方法,逆行引导插管,困难气道的常用方法,紧急环甲膜或气管切开,困难气道的常用方法,紧急环甲膜或气管切开,纤支镜引导气管内插管法,单腔管,双腔管,纤支镜引导气管内插管法,支气管内插管,endobronchial intubation,支气管内插管,endobronchial in
14、tubation,支气管内插管,endobronchial intubation,支气管内插管,endobronchial intubation,Double Lumen,支气管内插管,endobronchial intubation,支气管内插管,endobronchial intubation,支气管内插管,endobronchial intubation,单腔支气管堵塞导管,特点,一、置管容易，速度快； 二、可持续通气，侧卧位也易放置； 三、可留于原位机械通气； 四、改变体位时导管位置不变； 五、可选择性地阻塞肺叶； 六、可对萎陷肺行CPAP,支气管内插管,endobronchial i
15、ntubation,单腔支气管堵塞导管,问题,支气管内插管,endobronchial intubation,单腔支气管堵塞导管,适应证,支气管内插管,endobronchial intubation,单腔支气管堵塞导管,方法,基本与单腔导管相同,支气管内插管,endobronchial intubation,单腔管支气管插管,在咯血的病人，单腔管进行支气管插管是有效实现肺分隔的最容易、最快速的方法。但可能加重低氧血症的发生。只有当条件有限又必须对小儿行单肺通气时，才是一种选择。,拔气管导管，你掌握了吗？,什么时候拔管？如何拔管？ 不同医院的拔管方法不同，专著、教科书也不一致。,徐启明主编的临床麻醉学第二版：,时机,深麻醉：减少喉、气管损伤，减轻心血管反映，减少咳嗽、喉痉挛，无呕吐危险，注意：气道通畅，防止误吸。,
