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1、,第十章 循环系统疾病患儿的护理 Caring for Children with Cardiovascular Disorders,目 录,小儿循环系统解剖生理特点先天性心脏病患儿的护理室间隔缺损房间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症病毒性心肌炎患儿的护理,1,2,3,核心名词,Congenital heart disease Ventricular septal defect Atrial septal defect Patent ductus arteriosus Tetralogy of Fallot Viral myocarditis Eisenmenger syndrome Differ
2、ential cyanosis,先天性心脏病 室间隔缺损 房间隔缺损 动脉导管未闭 法洛四联症 病毒性心肌炎 艾森曼格综合征 差异性青紫,一、正常胎儿血液循环,脐静脉,静脉导管,下腔静脉,右心房,卵园孔,左心房,左心室,主动脉弓,头,颈,上肢,上腔静脉,右心室,肺动脉,动脉导管,降主动脉,腹、盆部,下肢,脐动脉,胎盘,胎儿血液循环箭头图,1.脐动脉umbilical arteries - 2条，位于脐带内 -连于髂内动脉与胎盘之间 2.脐静脉(1条) -1条，位于脐带内 -连于肝门与胎盘之间 3.静脉导管Ductus venosus -连于脐静脉与下腔静脉间 4.卵圆孔foramen oval
3、e -沟通左、右心房 5.动脉导管Ductus arteriosus -连于肺动脉干分叉处稍左侧 与主动脉弓下缘之间,胎儿血液循环特有的结构,1.胎儿体内循环的血液都是混合血 胎儿血液循环经历了5次血液混合 肝血窦：脐静脉与门静脉的血液混合 下腔静脉：静脉导管与下腔静脉、肝静脉的血液混合 右心房：上、下腔静脉的 血液混合 左心房：右心房的血液与肺静脉的血液混合 主动脉：肺动脉与主动脉的血液混合,胎儿血液循环的特点,2.胎儿身体各部血液的含氧量、营养物质的浓度存在差异 至上肢、头部、心及肝的血液含氧及养分较多 至肺、身体下部的血液含氧及养分较少,3.有胎盘循环 -胎儿和母体通过脐动、静脉连接，胎
4、儿经胎盘与母体血液进行物质交换,二、出生后血液循环的改变,脐血管阻断卵圆孔关闭动脉导管关闭,出生后的改变,脐带结扎,胎盘血循环停止 呼吸建立 卵圆孔关闭 生后57m解剖上关闭 动脉导管闭缩 95%在1y内形成解剖上关闭,脐动脉 Umbilical artery,体外部分： 体内部分 大部分:闭锁成为脐内侧韧带Medial umbilical ligament 近侧段仍保持通畅，并发出膀胱上动脉Superior vesical a.,大部分（脐胎盘的部分）-随胎盘脱落 小部分（脐肝门的部分）-闭锁成为肝圆韧带Round ligament,脐静脉 Umbilical vein,-封闭，在房间隔右侧
5、形成卵圆窝 fossa ovalis,卵圆孔 Foramen ovale,卵圆孔关闭机制,脐静脉,静脉导管,下腔静脉,右心房,卵园孔,左心房,左心室,主动脉弓,头,颈,上肢,上腔静脉,右心室,肺动脉,动脉导管,肺,肺静脉,降主动脉,脐动脉,胎儿血液循环箭头图,肝圆韧带,脐外侧韧带,静脉韧带,关闭,腹、盆部,下肢,动脉韧带,三、各年龄小儿心脏、心率、血压的特点,心脏大小和位置：球形、圆锥形或椭圆形、长椭圆形 心率 新生儿 120140次/分 婴 儿 110130次/分 2岁 100120次/分 4岁 80100次/分 814岁 70 90次/分,血压 新生儿平均收缩压 6070mmHg 1岁 平
6、均收缩压 7080mmHg 2岁 平均收缩压(mmHg)=年龄 2 + 80 mmHg或年龄 0.26 + 10.7 kPa 舒张压 = 2/3 收缩压,各年龄小儿心脏、心率、血压的特点,第二节、先天性心脏病,病因 未明 遗传因素 染色体易位、畸变，基因突变 环境因素 宫内感染：风疹、流感 孕母接触大量放射线 孕母代谢性疾病 药物 酒精,分类：有无血液分流、临床有无青紫,左向右分流型（潜伏青紫型）：最常见，占50% 室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭 右向左分流型（青紫型）：临床病情重、死亡率高 法洛四联症 、大动脉错位 无分流型（无青紫型）：心衰时出现青紫 肺动脉狭窄、主动脉狭窄,二、先天
7、性心脏病,室间隔缺损 ventricular septal defect，VSD,是最常见的先天性心脏病 约占小儿先天性心脏病的25%40%,二、先天性心脏病,VSD血液动力学变化,二、先天性心脏病,室间隔缺损,临床表现 决定于缺损的大小和肺循环的阻力 小型缺损（缺损0.5cm） 无明显症状，多于体检时发现杂音 中型缺损（0.51.0cm），大型缺损（1.0cm） 喂养困难，吸吮时气急，苍白，多汗，生长发育落后 反复呼吸道感染及心力衰竭 晚期出现艾森曼格综合征：肺动脉高压,二、先天性心脏病,室间隔缺损,临床表现 体检 小型缺损：心前区隆起、L34可及收缩期杂音 中、大型缺损:心界扩大、 L34
8、级粗糙的全收缩期杂音，向心前区广泛传导，P2增强,二、先天性心脏病,室间隔缺损,辅助检查 心电图 中型缺损者左心室肥大 大型缺损者有左、右心室肥大 胸部X线检查 超声心动图 可见缺损部位、大小及分流方向 心导管检查 RV血氧含量高于RA，导管可通过缺损进入左心室,二、先天性心脏病,室间隔缺损,VSD的治疗 手术治疗 小型VSD：不一定需要治疗 中型VSD：46岁做手术 大型缺损、反复肺炎、心衰者 在6个月 2岁内做手术 介入性心导管术,二、先天性心脏病,室间隔缺损,房间隔缺损 atrial septal defect，ASD,占先天性心脏病发病总数的20%30%,二、先天性心脏病,ASD血液动
9、力学变化,二、先天性心脏病,房间隔缺损,临床表现 缺损小者 可无症状，仅在体检时发现杂音 缺损大者 活动后气促、乏力、生长发育迟缓 易患呼吸道感染,二、先天性心脏病,房间隔缺损,临床表现 体检 心前区隆起，心尖搏动弥散 不伴震颤 心浊音界扩大 L2 3可闻及级收缩期喷射性杂音P2增强或亢进，并呈固定分裂,二、先天性心脏病,房间隔缺损,辅助检查 心电图 ：小型缺损正常、中大型左右心室合并肥大 胸部X线检查:右房、 右室增大为主 超声心动图 ：左房、左室和右室内径增大，主动脉内径缩小 心导管检查,二、先天性心脏病,房间隔缺损,ASD的治疗 介入性心导管术 扣式双盘堵塞装置 蚌状伞或蘑菇伞 手术治疗
10、 房间隔修补术,二、先天性心脏病,房间隔缺损,动脉导管未闭 patent ductus arteriosus，PDA,PDA约占先天性心脏病发病总数的15%20% 女性较多见，分为：管型、漏斗型、窗型,动脉导管,二、先天性心脏病,PDA血液动力学变化,二、先天性心脏病,动脉导管未闭,临床表现 导管细小者 临床可无症状 导管粗大者 患儿疲劳、多汗，生长发育落后，易合并呼吸道感染 周围血管征 差异性青紫 肺动脉高压时，产生右向左分流，出现下半身青紫,二、先天性心脏病,动脉导管未闭,临床表现 体检 心前区隆起 可伴有震颤 L2 粗糙响亮的连续性机器样杂音 P2增强或亢进 脉压差增宽,二、先天性心脏病
11、,动脉导管未闭,PDA的治疗 内科治疗 药物治疗 早产儿：吲哚美辛或阿司匹林口服 介入治疗 微型弹簧伞堵塞动脉导管 手术治疗 手术结扎或切断缝扎导管,二、先天性心脏病,动脉导管未闭,法洛四联症 tetralogy of fallot，TOF,TOF是小儿最常见的青紫型先天性心脏病 约占各类先心病的10%-15%,二、先天性心脏病,病理解剖,二、先天性心脏病,法洛四联症,TOF血液动力学变化,二、先天性心脏病,法洛四联症,临床表现 青紫 多见于毛细血管丰富的浅表部位 蹲踞现象 于行走活动时，常主动下蹲片刻 缺氧发作 多发生于婴儿期（2岁以下）在吃奶或哭闹时 杵状指趾 并发脑血栓、脑脓肿 生长发育
12、落后,二、先天性心脏病,法洛四联症,临床表现 体检 心前区可略隆起 一般无收缩期震颤 心界正常或轻度扩大L24级粗糙的喷射性收缩期杂音，P2减弱,二、先天性心脏病,法洛四联症,辅助检查 血常规：RBC ，血黏度 心电图：右室肥大 X线检查：典型者心影呈靴形 超声心电图：右室直接将血液注入主动脉 心导管检查：主动脉和肺动脉同时显影,二、先天性心脏病,法洛四联症,TOF的治疗 外科治疗：多在1岁内手术治疗 以根治手术为主 姑息手术 缺氧发作时给予 膝胸卧位 吸氧 皮下注射吗啡 纠正酸中毒,二、先天性心脏病,法洛四联症,先天性心脏病患儿的护理,常见护理诊断 活动无耐力 与先天性心脏病体循环血量减少或
13、血氧饱和度下降有关 营养失调：低于机体需要量 与喂养困难及体循环血量减少、组织缺氧有关 生长发育改变 与体循环血量减少或血氧下降影响生长发育有关 有感染的危险 与肺血增多及心内缺损易致心内膜损伤有关 潜在并发症 心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓 焦虑或恐惧与疾病的威胁和对手术担忧有关,二、先天性心脏病,护理措施 保证休息、适当活动 保证营养、耐心喂养 预防感染，保护性隔离 观察病情： 生长发育、生命体征、并发症、心功能状况 避免剧烈哭闹、过饱和便秘 青紫型先心病患儿，应供给足够的液量 心理护理 健康教育：合理饮食放便秘、预防感染、加强孕期保健,二、先天性心脏病护理措施,生活制度,保持情绪稳定，
14、避免剧烈哭闹和过度激动 严重患儿应卧床休息 TOF患者 出现蹲踞现象时，不能强行站起,饮食,少量多餐 餐前给氧 奶孔大小合适 保证足够的营养 防止便秘 供给充足的液体(尤其为TOF患者）,病情观察,心衰表现（左向右分流） 缺氧发作（右向左分流）,体位 保持呼吸道通畅、吸氧 保持患儿情绪稳定,预防感染,注意体温变化，防止着凉引起呼吸系统感染 保护性隔离，避免交叉感染 小手术后予足量抗生素预防感染，如拔牙后 按时预防接种 预防血栓性静脉炎（青紫型）,先心病患儿心理特点,内向 情绪不稳定 社会适应能力差,影响因素,疾病因素 家庭因素 社会因素,措施,增加活动量和活动范围，建立正常的人际交往关系，消除
15、孤独心理 教育时多采用鼓励式，让患儿做一些力所能及的事，提高独立生活能力和社会适应能力,病例1,3岁，女，患先天性心脏病，无发绀。X线检查示左心室增大，主动脉影增宽，肺血增多，可能诊断为？,答案,动脉导管未闭,心导管检查和心血管造影患儿的护理,术前护理,术前一天清洁手术区皮肤，必要时备皮 术前做好青霉素皮试 做心血管造影术者，术前做泛影葡胺碘过敏试验 必要时查血型备血 术前禁食8h，禁水6h，1y以内禁食4h 术前半小时按医嘱给药,术后护理,以沙袋加压穿刺部位数小时（动脉6h，静脉4h） 生命体征监测 观察足背动脉搏动情况 完全清醒后再进食，以免引起呕吐 并发症的观察,并发症,出血及血肿 缺氧
16、发作 呕吐 低血压 血栓形成,第三节、病毒性心肌炎（viral myocalditis）,病因 任何病毒感染均可累及心脏 以柯萨奇病毒乙组（1 6型）最常见 发病机制 不清 认为与病毒及其毒素直接侵犯心肌细胞有关 另外与感染后变态反应和自身免疫也有关,临床表现 轻症 无自觉症状或乏力，仅心电图的异常 典型表现 前驱症状：呼吸系统和胃肠道前驱症状 乏力、气促、心悸和心前区不适或腹痛等 体征： 心动过速或过缓，第一心音低钝，期前收缩、奔马律或心包摩擦音,三、病毒性心肌炎,辅助检查 血象及血沉 心肌酶谱测定： 肌酸磷酸激酶（CK）及其同功酶（CK-MB） 乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶（LDH1） 心肌肌钙蛋白T（cTnT），更具特异性 抗心肌抗体可 病毒分离：检出率极低 PCR：检测病毒核酸 心肌内膜活检 心电图检查 X线检查,
