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1、晕厥的诊断及处理,主要内容,晕厥的概述 晕厥的病因病理生理学及机制 晕厥的临床表现 晕厥的诊断及鉴别诊断 晕厥的检查 晕厥的危险性评估 晕厥的治疗,晕厥的概述,定义： 是指多种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。 是一种症状，“与猝死的不同-能“醒过来 不等于意识丧失，可以有预兆，常引起摔倒 晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复 晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的,非晕厥!,急性中毒(酒精) 癫痫发作 睡眠障碍 机能紊乱 (精神性假性晕厥) 外伤/脑震荡 低血糖 过度换气 短暂性脑缺血发作,Brignole M, et al. Europace, 2004
2、;6:467-537.,晕厥是一种“流行病”,1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥 每年美国1 百万患者 在急诊室就诊病人中比例为3% 在住院病人中比例为1-6% 每年花费30亿美元,70岁,晕厥为常见的临床症状之一,10年间晕厥发生率,男：16% 女：19%,晕厥的病理生理,病理生理学机制,正常人的脑血流量需达到5060毫升/100克组织/分钟才可满足脑组织代谢需要,相当于12-15%的心输出量。所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供血不足。脑供血中断或严重不足达6-8秒或20%的脑供氧量减少可导致意识丧失。,病理生理学机制,正常情况下机体存在着
3、一套动态的调节机制，但是当其中的任何一个机制失代偿就会最终导致晕厥的发生1. 脑血管管径根据血压而变动的自动调节机制。2. 脑局部过低的氧分压或过高的二氧化碳分压对脑循环血管的扩张作用。3. 外周动脉通过动脉壁反馈回路调节心率，心收缩力和外周体循环阻力以保证脑血供。4. 肾脏与神经内分泌系统对循环血容量的调节作用。,神经介导性晕厥 无心脏病史 晕厥的病史长 在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生 长时间站立或拥挤，热的地方 晕厥伴恶心、呕吐 进餐时或餐后消化时 转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧） 劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,提示晕厥特异性原因的临床表现,体位性低血压引起晕厥 站
4、立后 餐后 与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关 长时间站立特别是在拥挤，热的地方 具有自主神经疾病或帕金森病 劳累后,心源性晕厥 严重器质性心脏病的表现 劳力时或平卧时 发作前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史 脑血管性晕厥 在胳膊运动时 两侧上肢血压或脉搏差距明显,提示晕厥特异性原因的临床表现,晕厥的诊断,神经科医生,心脏科医生,晕厥的病史询问,晕厥前所处环境:体位，活动情况，易感因素和预知发生事件。 晕厥前症状：恶心，呕吐，腹部不适，出汗，视物模糊。 发作时情况：摔倒方式，皮肤颜色，意识丧失时间，呼吸方式，肢体活动异常。 发作结束后:疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状
5、 背景资料：心脏病，晕厥家族史，神经系统疾病，代谢病，服药史。,晕厥诊断流程,晕厥的诊断和鉴别诊断流程,方法：平卧位和直立位均做。单侧按压5-10s，先右后左。持续心电血压监测。阳性标准:血压下降50mmHg, 或RR间期 3s禁忌：颈动脉杂音，已知颈动脉疾病，既往脑梗死史，3个月以内心肌梗死史,晕厥的检查颈动脉窦按压,晕厥的评估: 实验室检查,“常规检查” 血常规, 电解质, 血糖 心电图,“可选择的检查” 超声心动图 动态心电图 动态血压监测 动态事件记录器 植入式事件记录器,倾斜试验 电生理检查 神经系统检查 自主神经功能检查, 脑电图,眼动脉血流描记 ,颈动脉超声, 经颅多普勒, CT
6、, MRI 内分泌检查 血清儿茶酚胺, 尿甲氧基肾上腺素 其他心脏检查 运动试验, 冠脉造影,晕厥的检查-直立倾斜试验,直立倾斜试验:是通过调整倾斜的角度使受试者被动倾斜，从而用以激发和诊断血管迷走性晕厥（VVS）的一种方法。 体位改变导致1-1.5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降.,晕厥的检查-直立倾斜试验,阳性标准1血压下降 收缩压80mmHg和（或）舒张压50mmHg，或平均动脉压下降25%。 2心率减慢 窦性心动过缓（45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史
7、 -心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率 - 无任何危险因素: 4-7% - =3个危险因素: 58-80%,晕厥的危险性评估,确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗,与心源性晕厥相关的高危因素,病史和体格检查 冠心病, 既往心肌梗死病史 充血性心衰 老年 突然发生; 劳累时发生; 平卧时发生 严重外伤 心血管检查异常 实验室检查 心电图异常 Q波,束支阻滞/缺血性心血管病, 窦缓, QT间期异常 器质性心脏病 左室功能障碍,评估晕厥有无生命危险,晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高 应明确有无增加死亡风险
8、的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速,不明原因晕厥的危险分层,中危,年龄 50岁，有以下既往史 冠心病 心肌梗死 充血性心衰 心肌病经药物治疗无活动性症状 束支阻滞或Q波无心电图急性演变 早发家族史 (50岁), 不明原因猝死 症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥 心脏植入装置无功能异常的证据 医生判断怀疑心源性可能,Shen, Circ 2004,谁来进行晕厥的治疗?,没有治疗晕厥的单一学科,多学科治疗 单元 (SMU) 可能有用 ESC 指南提倡,心内,晕厥的治疗原则,主要目标：减少复发降低死亡率 次要目标：防止晕厥复发所导致的意外和创
9、伤提高生活质量,晕厥的治疗,心动过缓: 起搏治疗 室上速: 消融, 药物, 器械 室速: ICD, 药物, 消融 血管迷走性(神经介导) 晕厥?,神经介导性晕厥的治疗,一般治疗：宣传教育，尽可能避免诱发因素。含盐电解质液体摄入，直立倾斜运动锻炼。 对于反复发作或症状严重的患者，可考虑起搏治疗， 对血管迷走性晕厥有一系列的药物治疗方案可供选择（受体阻滞剂，a受体激动剂，盐皮质激素，茶碱类）,但没有一种药物的长期疗效得到明确证实。,心律失常性晕厥的治疗,基础心脏病的治疗：包括受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，螺内酯等药物治疗，以及冠心病患者进行冠状动脉血运重建。 植入永久性心脏起搏器：对于缓慢性心律失常是最有效的治疗方法。 导管射频消融治疗;适于快速室上性心动过速引起的晕厥。 植入型心律转复除颤器。,晕厥的预后,预后不佳器质性心脏病 预后良好45岁，健康，ECG正常神经介导的晕厥体位性低血压不明原因晕厥,谢谢！,
