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1、受控文件号受控文件号：自自动动扶扶梯梯与与自自动动人人行行道道 施施 工工 自自 检检 报报 告告报告编号报告编号 使用单位使用单位 自检日期自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX 公司说说 明明1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据：TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道 GB16899-2011自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范自动扶梯与自动人行道设计文件3、 “自检结果” 、 “审查结果”栏中填写“合格” 、 “不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
2、4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合 TSG T7005-2012 电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道 的规定。6、对于改造和重大维修的自动扶梯与自动人行道，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。注：1.本自检报告中所有项目适用
3、于施工自检，其中带“*”标识的条款适用于改造和重大维修未涉及的按照年度自检要求进行检验的项目。2标有的项目为根据有关规定，对于允许按照 GB16899-1997 及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照自动扶梯和自动人行道监督检验规程（国质检锅【2002】360 号）中相关规定进行检验的项目。自自动动扶扶梯梯与与自自动动人人行行道道 施施工工 质质量量证证明明书书使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： 安装 改造 重大维修 施工合同编号： 设备名称：室内 室外设备类型： 自动扶梯 自动人行道设备型式：公共交通型 普通型规
4、格型号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 名义速度: m/s 名义宽度： m倾斜角： 输送能力： P/h 提升高度： m 使用区长度： m是否待机运行 是 否 竣工日期： 年 月 日 该电梯施工质量符合自动扶梯与自动人行道 安全技术规范 TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道 的规定和电梯设计文件的要求。检验（签章）：审核（签章）：施工单位（盖章）年 月 日技技术术资资料料 审审查查项 目资 料 内 容见 证 记 录审 查 结 果 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供 自动扶梯与自动人行道的相应参数许可证号：TS(2)整机型式试验合格证书
5、或者报告书，其内容 能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参 数；证书编号：TX(3)产品质量证明文件，并应注有制造许可证明 文件编号、该自动扶梯与自动人行道的产品出厂 编号、主要技术参数、以及含有电子元件和（或） 可编程电子系统的安全电路（如果有） 、梯级、 踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚轮、扶手带、 控制屏等安全保护装置和主要部件的型号等内容， 采用玻璃做护壁板，应当采用钢化玻璃。并且在 证明文件上有整机制造单位的公章或者检验合格 章以及出厂日期；质量证明文件号：电子元件型试证号：TX安全电路型试证号：TX梯级型试证号：TX踏板型试证号：TX梯级踏板链型试证号：TX驱动主机型试证号：TX
6、滚轮型试证号：TX扶手带型试证号：TX控制屏型试证号：TX(4) 含有电子元件和（或）可编程电子系统的安 全电路（如果有） 、梯级、踏板、梯级踏板链、 驱动主机、滚轮、扶手带、控制屏等主要部件的 型式试验合格证； 其他：驱动站布置图号：转向站布置图号：(5)驱动或者转向站及总体布置图；总体布置图图号：(6)电气原理图（包括动力电路和连接电气安全 装置的电路） ；电气原理图号： 动力电路图号： 电气安全装置图号：1.1 制 造 资 料(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日 常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。机房或机器设备间布置图号： 井道布置图号：项 目资 料 内 容见 证 记 录
7、审 查 结 果(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够 覆盖所施工自动扶梯和自动人行道的相应参数安装许可证号：TS 告知书编号：(2)施工方案，审批手续齐全方案编号：(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；证书编号：(4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目 齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐 全，自检报告经审核人员签字和施工单位盖章；施工过程记录编号：(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时） ， 履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的 程序；变更设计证明文件1.2 安 装 资 料(6)安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人 行道安装合同编号、安装单位安装许可证编
8、号、 产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安 装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。质量证明文件号：(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告 知书，许可证范围能够覆盖所施工的自动扶梯与 自动人行道的相应参数；许可证号：TS 告知书编号：(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施 工方案的审批手续齐全；清单号： 施工方案编号：(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合 格证、型式试验合格证书；合格证号： 型式试验证书号：(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员 证作业人员证：(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目 齐全、内容完整、真实准确，施工和验收手续齐 全，自检报告经审
9、核人员签字和施工单位盖章施工过程记录编号：(6)施工过程中质量或者人身伤亡事故记录与处 理报告（如发生相应事故） ，真实记录施工过程 中发生的事故及其处理情况；事故记录与处理报告编号：1.3 改 造、 重 大 维 修 资 料(7)对改造项目，提供改造后的整机合格证；对 重大维修项目，提供重大维修质量证明文件。包 括自动扶梯与自动人行道的改造或者重大维修合 同编号、改造或者重大维修单位的许可证编号、 自动扶梯与自动人行道的使用登记编号、主要技 术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的 公章或者检验合格章以及竣工日期。整机改造合格证编号： 重大维修质量证明文件编号： 改造或者重大维修合同编号：
10、改造或者重大维修单位的许可证编号：自动扶梯与自动人行道的使用登记编号：(1)使用登记资料，内容与实物相符；使用登记号：见 1.1、1.2、1.3 项所述文件资料 监督检验报告与定期检验报告 日常检查与使用状况记录 日常维护保养记录 年度自行检查记录或者报告 应急救援演习记录1.4 使 用 资 料(2)安全技术档案，至少包括 1.1、1.2、1.3 所 述文件资料（1.2 的(3)项和 1.3 的(4)项除外） ， 以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与 使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检 查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障 和事故记录等，保存完好运行故障和事故记录项 目资
11、料 内 容见 证 记 录审 查 结 果 (3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行 道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措 施和救援预案等；运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合 同；维保合同1.4 使 用 资 料(5)按照规定配备的电梯安全管理特种设备作业 人员证；管理证号：自自 检检 项项 目目 与与 结结 果果序 号自自 检检 项项 目、内目、内 容容 与与 要要 求求自自 检检 结结 果果(1)在机房，尤其是在桁架内部的驱动站和转向站内， 应具有一个没有任何永久固定设备的、站立面积足够大 的空间，站立面积不小于 0.3m2，其较短一边的长度不 小于 0.5m
12、；站立面积： m2短边长度： m 12.1 维修空间 （2）当主驱动装置或制动器装在梯级、踏板、或胶带 的载客分支和返回分支之间时，在工作区段应提供一个 水平的立足区域，其面积不小于 0.12m2，最小边尺寸不 小于 0.3m。立足面积： m2短边长度： m22.2* 防护如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设置有效的 防护装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或 转向站的梯级和踏板转向部分。32.3* 照明分离机房的电气照明应当是永久固定的。在桁架内的驱 动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置。42.4 电源插座桁架内的驱动站、转向站以及机房中应配备电源插座： （1）2P+P
13、E 型 250V，由主电源直接供电；或者 （2）符合安全特低电压的供电要求（当确定无需使用 220V 的电动工具时） 在驱动主机附近，转向站中或控制装置旁，应当设置一 个能切断电动机、制动器释放装置和控制电路电源的主 开关。 该开关应不能切断电源插座或检修及维修所必须的照明 电路的电源。52.5* 主开关 主开关处于断开位置时应可被锁住或处于“隔离”位置， 在打开门或者活板门后能够方便操纵。62.6* 辅助设备 当辅助设备（例如：加热装置、扶手照明和梳齿板照明） 分别单独供电时，应能单独切断。各相应开关应当位于 主开关旁并且有明显的标志。在驱动站和转向站都应设有停止开关，如果驱动站已经 设置了
14、主开关，可不设停止开关。对于驱动装置安装在 梯级、踏板或胶带的载客分支和返回分支之间或者设置 在转向站外面的自动扶梯与自动人行道，则应在驱动装 置区段另设停止开关。72 驱动 与转 向站 2.7* 停止开关 位置 停止开关应当是红色双稳态的，应有清晰并且永久的标 识。序 号自自 检检 项项 目、内目、内 容容 与与 要要 求求自自 检检 结结 果果标称电压绝缘电 阻动力电路（ V） M照明电路（ V） M82.8* 电气绝缘动力电路、照明电路和电气安全装置 电路的绝缘电阻值应当符合下述要求：标称电压 /V测试电压 (直流)/V绝缘电阻 /M安全电压 500 500250 500 10000.25 0.50 1.00电气安全装置电 路（ V） M92.9* 接地供电电源自进入机房或者驱动站转向站起，中性线（N） 与保护线（PE）应当始终分开。102 驱动 与转 向站2.10 断错相保 护自动扶梯或自动人行道应设断相、错相保护装置；当运行 与
