彭宇程晕厥的诊断和治疗课件

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1、晕厥的诊断和治疗,江门市中心医院 中山大学附属江门医院 心血管科 彭宇程,2,晕厥的特点,突发、短暂的意识丧失 引起摔倒,EHJ. 2001;22:1256-1306.,头晕、眼黑等症状 自然恢复（与猝死的不同）,根本机制是短暂的大脑低灌注,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,3,晕厥的影响,1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2Kapoor W. Medici

2、ne. 1990;69:160-175. 3Brignole M, et al. Europace. 2003;5:293-298. 4 Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820. 5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.,Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6。40%的人在一生中至少有一次晕厥的经历1 欧洲大约有 150万严重晕厥患者。美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例占每年急诊量的13%3,4，只有1-

3、6% 的收治率2 10%的老年人摔倒是由晕厥导致5,发生率不低!,4,晕厥：一个严重的临床问题,晕厥严重影响了患者的生活质量 30%反复发作 死亡率 7% 934为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30 6%的晕厥患者发生严重意外（例如：骨折、驾驶事故） 29%的晕厥患者发生轻度受伤（例如：皮肤划伤、撞伤）,常见并危险!,5,1Linzer M. J Clin Epidemiol, 1991;44:1037-1043. 2Linzer M. J Gen Int Med, 1994;9:181-186.,73%1,71%2,60%2,37%2,焦虑症/抑郁症,日常活动改变,驾驶受限

4、,更换职业,受影响病人比例,晕厥的影响生活质量,6,“心源性晕厥可能是猝死的先兆.”,N Engl J Med. Sept. 19, 2002,Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. NEJM. 2002;347:878-85.,7,不明原因晕厥,仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断,8,1Olshansky B. In: Grubb B and Olshansky B. eds. Syncope: Mechanisms and Management. Futura. 1998:15-71. 2OutPatientVie

5、w v. 6.0. Solucient LLC, Evanston IL. 3Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura. 2003:23-27.,晕厥的影响花费,晕厥的影响花费,麻烦、费钱!,将近50 未能明确诊断，不能给予有效治疗,晕厥的诊断,神经科医生,心脏科医生,推荐到晕厥门诊的患者中 短暂意识丧失的比例,Brignole et al. EGSYS Study. Europace 2003 In press,神经介导的反射性晕厥 直立性 心

6、律失常 器质性心肺疾病 脑血管病,伴随意识丧失或损伤 (癫痫、TIA等) 没有意识丧失 (心理性 “晕厥”等),非晕厥事件 (16%),晕厥 (84%),Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,11,5 脑血管窃流综合征一过性脑缺血癫痫,推荐到晕厥门诊的 晕厥患者病因,直立性,心律失常,心肺器质病变,1 血管迷走性晕厥(VVS) 颈动脉窦综合症（CSS） 场景性： 咳嗽 排尿后,2 药物诱发 肾衰 原发性 继发性,3 缓慢性 病窦 房室阻滞 快速性 室速 室上速 长QT综合征,4 主动脉狭窄 肥厚型梗阻性心肌病 肺动脉高压,脑血管病变,神经介导

7、性,不明原因 = 18 %,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928,65 years n=607,65 years n=684,13%,43%,3%,17%,24%,30%,23%,10%,18%,19%,心源性 血管迷走性 中枢神经系统 未明原因的 其他,对心脏科医生的重要性,13,正常窦性心律 58%,心动过缓 36%,心动过速 6%,对电生理医生的重要性,14,ESC推荐的评估意识丧失的策略,初步评估，包括体格检查、心电图、卧位和直立位血压下一步的实验室检查要根据初步评估结果决定治疗,EHJ. 2001;22:

8、1256-1306.,15,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,16,初步评估,建议的初步评估包括病史、体检和标准心电图 病史和体检对于确定意识丧失的病因是最重要的因素 病史和体检可提供资料来区别是晕厥还是可能误诊为晕厥的非晕厥的意识丧失 单凭准确的病史和体检就可以诊断出15%的患者，并可以指导下一步的诊断策略,Croci F, et al. Europace 2002;4:351-355,17,最近事件的详情 事件目击者数目 时间发作时症状 后遗症 药物治疗 更多以往事件的详情 伴随疾病，特别时心脏疾病,Brignole M, et al

9、. Europace, 2004;6:467-537.,初步评估,患者家庭成员病史 心脏疾病 猝死 代谢紊乱 以往病史 神经系统病史 晕厥,详细的病史询问,1,18,在初步评估中， ECG出现下属情况可以确定为心律失常所致的晕厥: 窦性心动过缓 3 秒 莫氏 IIII型 或 III 房室传导阻滞 交替性左、右束支阻滞 快速、突发的室上速或室速 有心搏停止的起搏故障,EHJ. 2001;22:1256-1306.,2,确定是心律失常,初步评估,19,晕厥发生于运动中或卧位 晕厥前先有心悸 可疑的室速 例如：陈旧性或新近发生的心梗、心衰、EF40%、有猝死家族史、长QT综合征、Brugada 综合

10、征、肥厚型梗阻性心肌病,EHJ. 2001;22:1256-1306.,初步评估,20,不明原因和罕发晕厥的诊断,需要一个 “金标准” 来诊断，记录心电图-症状的相关性 对于罕发的事件使用短期记录仪要想抓住它是很难的 Holter 检查， 1% 的检出率 外置式心电循环监测，大约5%的检出率,初步评估,4,21,诊断方法评估,EHJ. 2001;22:1256-1306.,22,诊断率,Croci F, et al. Europace 2002;4:351-355,23,诊断方法评估,1Alboni P, Brignole M, Menozzi C, et al. Diagnostic val

11、ue of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1921-1928. 2Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine. 1990;69:160-175. 3Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. for the Reveal Investigators. Use of an extended monitoring strategy i

12、n patients with problematic syncope. Circulation. 1999;99;406-410. 4Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. Randomized Assessment of Syncope Trial. Conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation. 2001;104:46-51. 5Krahn AD, Klein GJ, Yee R, et al. The high cost of synco

13、pe: Cost implications of a new insertable loop recorder in the investigation of recurrent syncope. Am Heart J. 1999;137:870-877. 6Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncopeUpdate 2004. Europace. 2004;6:467-537.,(N=3411 to 4332),24,ILR的作用,ESC

14、 推荐在以下情况时使用 ILR : 怀疑是心律失常，但是标准监测没有记录到一类指征 事件的发作间期以月或年计,EHJ. 2001;22:1256-1306.,25,植入式心电循环记录仪 Reveal Plus,可连续记录3年的资料，适用于不明原因的晕厥,For additional information on the Reveal Plus ILR, Model 9526 , see ,26,植入式心电循环记录仪 Reveal Plus,27,病例,Case from D. Benditt,28,ILR真的如此有效？,！,让我们看看相关的研究,29,曼彻斯特研究,92 位植入者 97年10月

15、 99年10月 47 位男性 平均年龄 = 46 16 岁 晕厥发作次数中位数 = 10 症状持续时间中位数 = 36 个月,Presented at ESC Syncope 2002 Symposium, Nice, France, October 5, 2002, by A. Fitzpatrick, MD.,结果 92位患者中有72位（80%）在6个月内记录到了与症状相关联的心电图 92位患者中仅2位（2%）是用Holter记录到的,30,伊斯特本晕厥评估研究 Eastbourne Syncope Assessment Study (EaSyAS),Presented at ESC Sy

16、ncope 2002 Symposium, Nice, France, 5 October 2002, by N. Sulke, MD,33% 的ILR 组患者得到明确诊断 4%的传统方法组患者得到明确诊断,31,ILR查出的不明原因晕厥,32,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,33,颈动脉窦综合症（Carotid Sinus Syndrome，CSS） 血管迷走性晕厥（Vasovagal Syncope，VVS）,神经介导性晕厥 （Neurally-Mediated Syncope, NMS）,34,分类 心脏抑制型 颈动脉窦刺激心室停搏3秒，占59-80 单纯降压型 颈动脉窦刺激收缩压下降50mmHg，占11-15% 混合型 颈动脉窦刺激心率下降50，收缩压下降40mmHg，占30 原发性脑型 颈动脉窦刺激无血压和心率的变化，但出现晕厥前期症状,