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1、心肺脑复苏,知识回顾,定义,针对心跳骤停而采取的恢复呼吸、循环功能的抢救措施称为 心肺复苏（ cardio-pulmonary resuscitation，CPR）或 心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR),发展过程,心肺复苏（Cardioppulmonary resuscitation） 现代心肺复苏始于60年代，1966年全美复苏会议对CPR技术加以标准化，其三大要素 体外除颤 口对口人工呼吸 胸外心脏按压,心肺脑复苏 （Cardio-pulmonary-cerebral resuscitation） 1985年第四届全美复
2、苏会议对CPR标准进行了评价和修改，并强调CPR的目的不仅仅是使患者恢复心跳和呼吸，而必须达到恢复智能和工作能力，且更为重要，将CPR的全过程称为CPCR。,发展过程,心搏骤停的定义,心搏骤停是指病人的心脏在正常或无重大病变的情况下受到严重的打击，如急性心肌缺血、电击、急性中毒等，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。,心脏呼吸骤停的原因,导致心脏呼吸骤停的原因众多，80%以上是由于心血管疾病所致，20%左右为其他原因,心血管疾病,冠心病 （占80%）：急性心肌缺血、心肌梗死、心脏破裂、心功能不全、冠状动脉栓塞等 非粥样硬化性冠状动脉病： 冠状动脉口狭窄、风湿性冠状动脉炎
3、、冠状动脉畸形等 主动脉疾病：夹层动脉瘤、主动脉发育异常（Marfan综合征等） 心内膜疾病：感染性心内膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脱垂。 心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病、克山病、病毒性心肌炎等。 心脏肿瘤：心房黏液瘤、心脏间皮瘤等 其他：高血压心脏病、肺动脉栓塞、遗传性Q-T间期延长、心脏传导系统疾病等,意外事件：严重创伤、电击伤、溺水、窒息 机磷农药、灭鼠药中毒：有 各种原因所致严重休克 酸碱失衡与电解质紊乱：酸中毒、高钾血症 药物所致恶性心律失常：洋地黄、抗心律失药物 其他: 脑血管意外和重症坏死性胰腺炎,非心血管疾病,麻醉意外心包和胸腔穿刺心导管检查和心血管造影心脏手术过程中嗜铬细胞瘤摘除术中,
4、手术及其他诊疗操作,气管造口，气管插管，咽喉、气管、支气管吸引咽心反射 压迫双侧眼球、双侧颈动脉窦窦弓反射 胸、腹部手术，牵拉肺门或肠系膜 其他：如胆心反射、妇科检查等,迷走神经受刺激,心跳骤停的分类,依据心跳骤停后的心电图变化 临床上分为：室颤电机械分离心室停搏,呼吸心跳骤停的判断,意识丧失（强调对声音的反应） 呼吸停止（一听二看三感觉） 脉搏消失 面色灰白 反射消失 瞳孔散大，肌力为零 强刺激无反应等,时间与复苏,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算10秒意识丧失，突然倒地30秒全身抽搐60秒自主呼吸逐渐停止3分钟开始出现脑水肿6分钟开始出现脑细胞死亡8分钟“脑死亡”“植物状态”强调“
5、黄金8分钟”,生存链,尽早呼救并到达患者身旁尽早进行徒手CPR尽早进行电击除颤尽早进行高级生命支持,复苏步骤,基础生命支持（basic life support,BLS）高级生命支持（advanced life support,ALS）持续生命支持（prolonged life support,PLS）,施行足以维持生命的应急心肺复苏措施A开放气道：头后仰或托起下颌B呼吸支持：口对口人工呼吸C循环支持：胸外心脏按压D电除颤（2000年心肺复苏指南已将除颤纳入BLS）,基础生命支持,初期复苏的继续，借助器械设备和较先进的技术，争取较佳疗效的复苏阶段继续ABCD（药物治疗）A开放气道：气管插管B呼
6、吸支持：简易呼吸器或机械通气C循环支持：继续胸外心脏按压D药物复苏,高级生命支持,持续生命支持,以脑复苏为主的综合性治疗,操作技术,通畅气道,通畅气道是进行有效人工呼吸的先决条件，也是复苏的首要任务。如不能保持呼吸道通畅，一切措施都是徒劳1、压额抬颈法或托下颌法：是徒手开放气道的方法，以解除舌根后坠,2、气管插管：具备插管条件时，应立即气管插管，确保呼吸道通畅，防止误吸，并为进一步呼吸支持提供条件。,通畅气道,CPR期间气管插管必需迅速，每次中止心脏按压时间不能超过30秒。,3、环甲膜 穿刺、切开： 适用于呼吸 道异物引起呼吸窒息、不能解除者。操作简单、迅速,通畅气道,4、气管切开：除喉头肿物
7、、咽喉部外伤需立即气管切开外，急性期不考虑气切，气管插管超过72小时仍不能拔管时，应改为气管切开,通畅气道,人工呼吸,1、徒手人工呼吸：无需任何器械，容易掌握，是早期复苏很重要的方法。主要有口对口（鼻）、口对面罩、口对气套管人工呼吸，其中口对口是最适用于现场复苏的方法。早期使用多年的俯卧压背法和仰卧举臂压胸法人工呼吸，效果差，已不再使用。,口对口（鼻）人工呼吸,快捷有效 无需任何器械 适用于院前或院内未作气管插管病人 深呼吸后呼出气体含氧量为18，可 满足病人需要。 口对鼻人工呼吸适用于病人口部受伤、张口困难者，基本方法同口对口人工呼吸。,口对口呼吸技术要求, 通畅气道：头后仰或托起下颌 避免
8、漏气：吹气时捏住患者鼻孔 ，急救 者口闭封状罩住患者口。 缓慢吹气，吹气量8001200ml，胸部抬举即可。 每次吹气持续2秒以上，1012次分。 常见并发症： 胃扩张：吹气压力过大或呼吸道不畅，气体进入胃所致、严重者胃破裂。 医患交叉感染。,2、简易人工呼吸器 （呼吸球囊通气）： 可与面罩、气管导 管连接。携带方便、 操作容易、效果可靠，是院前、院内急救比较理想的通气方法。,人工呼吸,3、机械通气：是后期复苏及复苏后治疗重要措施。 机械通气可完全代替病人 自主呼吸、并能改善病人 肺功能状况。一旦有条件 应立即气管插管或气管切 开，进行机械通气。,人工呼吸,循环支持,心脏按压技术：胸外心脏按压
9、仍是临床抢救中最常用、有效的技术。,胸外按压前先试行胸前捶击一次，对某些心律失常可转复。适用于目击下心跳骤停或停止1分钟内。无效时立即行胸外按压。方法：单手握拳，捶击胸骨中部。标准而有效的胸外按压动脉压可达80100mmHg，但舒张压不超过10 mmHg。心输出量可达正常的14到13，但随时间延长而减少。,胸外按压,1）合适的体位：病人仰卧，卧硬板床，急救者在病人一侧。 2）正确的按压部位：双手掌重叠贴在胸骨下半部，肘关节伸直，垂直全力压在胸骨上。 3）合适的按压力度：胸骨下陷45cm，放松与按压间隔比为1：1，放松时使胸骨恢复到按压前位置，但双手不离开胸壁。,技术要求,4）频率：80100次
10、分2005年中际CPR指南规定为100次分。 5）按压通气：30：2常见并发症：胁骨骨折、胁骨胸骨分离、血气胸、肺挫伤、肝脾裂伤等。 正确的按压方法可减少并发症,技术要求,有效指征,可触及大动脉搏动恢复自主呼吸紫绀减退上肢收缩压大于60mmHg,常见错误,1）手指压在胸壁上易致肋骨、肋软骨骨折 2）按压用力不垂直，导致按压无效或骨折 3）肘部弯曲，按压力度不够 4）冲击式按压或猛压，效果差、易致骨折,5）放松时手离开胸壁定位点，造成下次按压部位错误。 6）放松时未能使胸壁充分松驰，使血液难以回流至心脏。 7）双手不是重叠，而是交叉放置。 8）按压过快或过慢，影响按压效果。,常见错误,电除颤,早
11、期除颤是提高复苏成功率的重要措施 1、心跳骤停患者早期ECG，80以上表现为室颤 2、终止室颤的最有效方法是电除颤：及时的CPR虽可维持脑和心脏功能，延长室颤持续时间，但不能将室颤转为正常心律 3、室颤如不及时进行除颤，数分钟后即转为心搏停止，每延迟1分钟，复苏成功率下降710,能量选择,间接经胸壁除颤儿童：2J/kg； 成人：首次选择200J，如有必要，随后可用200至360J（动物研究提示在低温下这种剂量亦有效） 直接开胸除颤成人的初始能量调整在5J，可增加到20J。,电极板选择,成人电极伴直径为1013cm 婴儿45cm 儿童8cm,注意事项,除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者
12、带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米 除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触 操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触 动作迅速，准确 保持除颤器完好备用,电极放置位置,两个电极不能相碰并且应紧贴在胸表面，以减小胸壁阻抗，增加流过心脏的电流1 前尖位 一个电极放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨重叠，第二个电极板放在心尖。2 前后位 一个电极放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下。3 尖后位 一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，适用于右胸部装有永久起搏器者。,脑复苏,脑复苏,心肺复苏后脑损害是制约预后的重要因素。既往认为脑缺血、缺氧超过5分钟，脑
13、细胞将发生不可逆改变。近年来，随着脑复苏的研究进展，认为在理想条件下，脑缺血15分钟内是可能获得脑复苏成功的。,50年代初，已有将冬眠低温应用于脑复苏治疗，近年来大量研究表明，亚低温能显著降低颅脑外伤、脑缺血病人的死亡率，改善病人预后，同时无明显并发症。目前亚低温已广泛应用于颅脑损伤和心肺复苏病人的治疗，并取得明显疗效。,亚低温,一些研究表明复苏后早期通过应用多巴胺，使病人血压维持稍高于平时血压，有利于脑内微循环的重建，改善病人预后。,诱发高血压,提高氧分压，增加氧含量，降低脑水肿，促进神经功能恢复，激活上行网状激动系统， 有利于脑复苏,高压氧,钙离子拮抗剂能解除脑血管痉挛，改善脑血供，同时有
14、减少自由基生成，抑制兴奋性氨基酸的过度释放，减轻再灌流损害，阻断钙离子对神经元的毒性作用，是脑复苏中有应用前景的药物。,钙离子拮抗剂,总 结,复苏有效指标,自主心跳恢复 可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现 瞳孔变化 散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。 脑功能开始好转的迹象意识好转肌张力增加自主呼吸恢复吞咽动作出现,复苏结果评价,脑功能分级（CPC）CPC1级：脑功能好清醒，生活自理，可能有轻度发音异常、偏瘫或颅神经异常。CPC2级：中度脑功能异常清醒，部分生活自理，有明显偏瘫或颅神经异常。CPC3级：重度脑功能异常清醒，但需他人照料，存在辨认障碍、严重偏瘫、记忆缺失。CPC4级：昏迷，植物状态无意识，无认知。CPC5级：死亡或脑死亡。,影响预后的因素,年龄 健康状况 性格 血糖水平 体温 血球压积,再灌注压 血气情况 血浆渗透压 血液成分分布 麻醉剂和各种药物 脑外合并症,1、无心跳2、脑死亡 深度昏迷，对任何刺激无反应 自主呼吸停止 脑干反射完全或大部消失 阿托品试验阴性 脑电图呈等电位 3、CPR半小时以上,终止复苏的指标,心肺复苏的研究仍处于起步阶段，很多工作尚待完成。,
