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1、围术期心律失常的诊疗,麻醉科 王凯元,1、监护导联心电图,胸前导联（胸前I、II、III导） 改良胸I导（MCL1）,胸前 I导,右锁骨下左锁骨下,胸前 II导,右锁骨下左胸大肌下,胸前 III导,左锁骨下左胸大肌下,改良胸 I导（MCL1）,左锁骨下V1位置 左上肢：左锁骨下 左下肢：V1位置 III导：MCL1,额状面肢体导联,心脏传导系统,心电图与传导系统的关系,正常心电图的波（波群）,P波：心房除极，正常约0.12s QRS波群：心室除极，QRS间期正常0.11s 束支或心肌组织传导延迟导致QRS增宽 T波：心室复极 U波：心室内传导系统（Purkinje纤维）复极.多见于胸导联。不明
2、显。低血钾时明显增高。,正常心电图的间期,PR间期：P波开始至QRS开始，房室传导时间，正常为0.120.20s QT间期：QRS开始至T波结束，心室电收缩时间,正常心电图的段、点,PR段：P波结束至QRS开始，正常为等电位 心室肥厚、慢性肺病PR段压低 J点：QRS波群结束与ST段开始之间点 ST段：J点至T波开始，正常为等电位 心肌缺血、心梗ST段升高/压低（与TP段相比）,心律失常的分类（按快慢分类）,快速心律失常早搏心动过速扑动、颤动 缓慢心律失常窦性心动过缓传导阻滞,心律失常分类（按部位分类）,窦性窦速、窦缓、窦停、窦房阻滞 房性房早、房速、房扑、房颤 交界性交界区早搏、心动过速、房
3、室传导阻滞 室性室早、室速、室扑、室颤,心律失常的诊断方法,病史 体格检查 心电图 Holter 食道调搏 心内电生理检查,窦性心律失常,正常窦性心律：P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。 I、II、avF导联P波直立，avR导联P波倒置。心率在60-100次/分。,窦性心律失常,窦性心动过速：心率高于100次/分 健康人 甲亢，贫血 发热，心功能不全，容量不足 窦性心动过缓：心率低于60次/分 健康人 甲低，梗阻性黄疸，颅内疾病，缺氧，心肌缺血 药物,处理,窦性心动过速 病因治疗 必要时可用-阻滞剂 窦性心动过缓 病因处理 药物（阿托品、山莨菪碱、麻黄素、异丙肾上腺素） 起搏治
4、疗,窦性心律失常,窦性停搏：较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现。长PP间期与基础PP间期不成倍数关系。,窦性心律失常,窦房阻滞：窦房结冲动传至心房时发生阻滞或延缓。分为Mobitz I型及II型。 病窦综合症：窦房结功能障碍产生多种心律失常的综合临床表现。 以上3种心律失常首先除外药物性。,窦性心律失常,病态窦房结综合症： 又3S综合症，快慢综合症 窦房结功能障碍产生多种心律失常的综合临床表现,病窦综合征心电图表现,持续而显著的窦性心动过缓 窦性停搏，窦房阻滞，伴或不伴房室阻滞 交界区逸搏心律 慢快综合症，快速性心律失常指房性快速性心律失常,病窦综合征治疗,病因治
5、疗：如冠心病，心肌炎等 药物治疗：单纯心率慢时阿托品等提高心率药物。不能长期使用。 安装人工起搏器。,房性心律失常,房性早搏：电冲动起源于窦房结以外的兴奋，发生于下一个预期的窦性冲动之前，QRS正常，不完全代偿间隙。 P波常落于前一搏动的T波内， 可伴PR间期延长，即IAVB,房性早搏,房性早搏伴IAVB和室内差异传导 P波落于前一搏动的T波，PR间期延长（0.25s） QRS波群增宽（0.16s），呈右束支阻滞形态,房性心律失常,房性心动过速： P波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。 P波形态各异，P- P、 P-R不等者称为 “多形性”或“紊乱性”房性心动过速。,房性心律失
6、常,心房扑动：房波规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差不超过0.02s，频率在240-430 bpm，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。,房性心律失常,心房颤动：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm ，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等,房性心律失常处理,房早：一般无需特殊处理 病因治疗 ，药物（钙阻滞剂、阻滞剂） 房速、房扑、房颤： 病因治疗 控制心室率（钙阻滞剂、阻滞剂、洋地黄） 转复为窦律： 药物（心律平、胺碘酮） 直流电转复 射频消融（根治性治疗） 部分
7、房颤（房扑）病人需抗凝治疗,阵发性室上性心动过速,有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。 心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。,室上速的治疗,物理治疗 刺激迷走神经（Valsalva动作，咽喉壁刺激） 药物治疗（静脉用药） BP不低时： 阻滞剂、异搏定、腺苷、胺碘酮 BP降低时：去氧肾上腺素、甲氧明、间羟胺 预激综合征引起的室上速禁用洋地黄和异搏定，可用阻滞剂和腺苷 电学治疗 食道调搏（超速抑制） 直流电复律 射频消融（根治性治疗）,
8、8、交界性（结性）早搏,冲动起源于房室交界部发生于下一个窦性冲动之前 通常造成心房逆行除极化II、III、aVF导P波负向 P波可位于QRS波群前、中、后冲动向心房、心室传导的相对速度 代偿间歇 不完全性（窦房结除极化）完全性（窦房结未除极化）,结性早搏,第3、5个QRS波群提前出现，前有负向P波,II,结性早搏的治疗,不频发时无需特殊治疗 频发时需治疗原因：停用“刺激物”或拟交感药物 偶需药物治疗：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心的安、洋地黄,结性逸搏和结性逸搏心律,房室结发放冲动的频率：4060次/分窦房结：60-100 如11.5s内未被窦房结冲动除极化房室结将发放冲动结性逸搏一系列结性逸搏结性
9、逸搏心律 原因： 窦房结未发放冲动窦房结房室结传导障碍,结性逸搏,窦性心动过缓，P-P间期延长。 第3个P-P间期1.5s，下传之前出现结性逸搏QRS波群,结性逸搏（心律）的心电图特点,频率：结性逸搏心律时频率4060次/分 节律：结性逸搏时节律不规则结性逸搏心律时节律规则 P波： II、III、aVF导可看到负向P波P波可在QRS波群之前、中、后窦性P波与结性心律频率相同/更慢房室分离 PR间期：变异，通常短于窦性冲动的PR间期 QRS波群：正常或增宽（室内差异传导）,结性逸搏（心律）的治疗,血流动力稳定时无需治疗 需要治疗时首选阿托品 阿托品无效时，异丙肾上腺素可作为临时措施 阿托品无效或
10、有禁忌而需要增加心率时，可使用心房或心室起搏器,房室传导阻滞,房室传导阻滞的分类,根据阻滞程度 部分阻滞： I度AVBII度AVB：I型、II型 完全阻滞/III度AVB 根据阻滞的部位 AV结 结下：希氏束、束支,I度房室传导阻滞,节律：规则 P波：每个P波后都有QRS波群 PR间期：延长超过0.20s，通常固定 QRS波群：不受影响,II度 I型AVB （文氏现象）,频率：心房率不受影响，心室率少于心房率 节律：心房律规则，心室律不规则。R-R间期逐渐缩短，直至漏搏 P波：正常，每个P后都有QRS，直至被阻断的P波 PR间期：逐渐延长，直至被阻断的P波 QRS波群：不受影响,II度 I型A
11、VB,R-R间期逐渐缩短直至漏搏 房颤时II度I型AVB的唯一标志 洋地黄中毒的重要线索,II度1型房室传导阻滞,II度 II型AVB的心电图特点,频率：心房率不受影响，心室率少于心房率 节律：心房律规则，心室律可规则或不规则 P波：正常，部分P后无QRS波群 PR间期：正常或延长，但固定 QRS波群：阻滞在束支水平时增宽，阻滞在希氏束水平时正常,II度 II型AVB,漏搏前PR间期不延长，可有1个以上漏搏 阻滞最常发生于束支水平QRS波群增宽,II,II度2型房室传导阻滞,高度房室传导阻滞,III度 AVB的心电图特点：,频率：心房率不受影响，心室率心房率AV结水平III度AVB，心室率40
12、60次/分AV结以下III度AVB，心室率0.12s QRS形态异常 ST段、T波与QRS主波方向相反 单源性PVC：形态和配对间期固定 多形性（多源性）PVC：形态和配对间期不固定 通常有完全性代偿间歇,单源性室性早搏,PVC的配对间期固定、形态一致,II,多形性室性早搏,PVC的配对间期不固定、形态不一致,II,室性二联律,每个窦性心搏后有一个PVC PVC形态和配对间期固定单源性PVC,II,室性三联律,成对出现的PVC形成室性三联律,II,R-on-T现象,PVC落在T波下降支引发室颤,II,室性心动过速,非持续性室速：发作时间短于30秒，能自行中止 持续性室速：发作时间大于30秒或具
13、症状，通常需干预才能中止,3个或3个以上的室性波形连续出现 心率大于120次/分 房室分离，但心室激动可以夺获心房 心室夺获或室性融和波,心室扑动,当心室率150-250bpm，QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形时称心室扑动,心室颤动,频率达到250-500bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）,除颤仪监护记录图,室性心律失常的处理,首先纠正水，电解质平衡，如酸中毒，钾离子，镁离子水平异常等。 室早 病因治疗 心脏结构和功能正常，一般无需处理 心脏结构和功能不正常，频发、多源、症状明显 静脉：利多卡因，胺碘酮 口服：心律平、慢心律、胺碘酮等,室性心律失常的处理,室速 血液动力学不稳定者：直流电复律 血液动力学稳定者 静脉药物：利多卡因，胺碘酮 口服药预防：心律平、慢心律、胺碘酮等 特发性室速：射频消融可根治 室扑和室颤：直流电复律和除颤,
