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1、围手术期肺损伤 高危患者术前评估与早期干预,内 容,关注肺损伤危害评估肺损伤风险预防肺损伤发生,什么是围手术期肺损伤,围术期肺损伤（又称肺部并发症）是外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者康复围手术期常见肺部并发症：肺不张肺水肿肺炎支气管炎支气管痉挛呼吸衰竭甚至ARDS基础慢性肺疾患加重等,手术后肺部并发症的发生率,所有外科手术病人的5- 10% 腹部手术以后的9- 40%,Wong et al. Factors associated with postoper. pulmonary complications in patients with severe COPD. Anesth
2、esia Analgesia 1995;80:276-284.,围手术期肺损伤的危害,围手术期肺损伤的病变程度可以从一些表现为肺功能改变的亚临床损伤到严重的急性肺损伤（ATL)甚至急性呼吸窘迫综合症（ARDS），后两者一旦发生，其病死率高达50%以上手术后肺部并发症延长患者住院时间，并显著增加30天死亡率,Jaume Canet, Llus Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338
3、 50,围手术期肺损伤显著延长患者住院时间,术后出现肺部并发症的种类,Jaume Canet, Llus Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 50,围手术期肺损伤显著增加患者死亡率,术后出现肺部并发症的种类,Jaume Canet, Llus Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a P
4、opulation-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 50,术前及时准确评估术后肺损伤风险,术后肺部并发症的危险因素,(1)患者相关的危险因素,患者相关因素：吸烟,与未吸烟者相比，吸烟者肺部并发症相对危险为1.4-4.3 即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率,肺部并发症发生率(%),Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.,患者相关因素：基础疾病COPD,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;34
5、0(12):937-44.,有COPD和哮喘史的病人在全麻手术中易发支气管痉挛，6.4%的哮喘病人在气管插管时哮喘发作，美国麻醉医师协会呼吸系统索赔案中2%与支气管痉挛有关，其中70%死亡. 2,2围麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的预防处理查灵芝 丁凯原 中华现代外科学杂志 2007年第4卷第6期,患者相关因素：年龄,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,患者相关因素,手术相关的危险因素,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,手术相关风险因素：手术部位,1中国抗感染化疗杂志 2002
6、;2(2):74-7. 2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.,肺炎的发生率(%),手术相关风险因素：持续时间,N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,麻醉类型,全麻对肺能的影响大,中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.,术后肺损伤风险评分（1）,Jaume Canet, Llus Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesio
7、logy 2010; 113:1338 50,术后肺损伤风险评分（2）,Jaume Canet, Llus Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 50,术后肺损伤风险评分分层,低危：风险评分44分,Jaume Canet, Llus Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Populat
8、ion-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 50,不同风险分层患者术后肺部并发症发生率,Jaume Canet, Llus Gallart, Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010; 113:1338 50,尽早干预预防肺损伤发生,围手术期肺保护的目标,目标：维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果策略：术前评估 有效干预为防止肺部并发症的
9、发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后。,围手术期预防肺损伤与肺保护策略,肺是严重损伤出现较早的器官之一，严重的肺损伤一旦发生，逆转肺损伤，修复肺功能就非常困难肺功能的保护重在预防，围手术期宜根据患者的情况选用具有肺功能保护作用的药物和技术，明显缩短住院时间和治疗费用,术前准备,呼吸道准备：清洁呼吸道,呼吸道准备：解除气道痉挛,控制感染,麻醉选择,术中管理,术后处理,异丙托溴铵溶液的药代动力学 与临床研究,异丙托溴铵药理学,爱全乐（Atrovent ）是一种具有抗胆碱能（抗副交感）特性的四价铵化合物。主要有支气管舒张以及减少痰液分泌的作用。,神经节,副交感神经,气道平滑肌,粘膜下
10、腺体,Lee AM, et al.Current Opinion in Pharmacology 2001;1:223-9,异丙托溴铵通过拮抗M1和M3受体，而达到支气管舒张和减少粘液分泌效应。,M1受体起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩,M2受体是负反馈调节受体，抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张,M3受体介导乙酰胆碱，使支气管收缩，粘液分泌增多,胆碱能M1、M2、M3受体,术前应用异丙托溴铵,背景：全麻中气管插管及机械通气可引起气道阻力增加以及呼吸力学的变化。 目的：通过麻醉前吸入爱全乐，观察其对气管插管及机械通气时呼吸力学指标的影响。 方法：49例择期腹部手术病人随机分为
11、两组，雾化吸入爱全乐0.5mg的观察组（27例）和雾化吸入生理盐水的对照组（22例），分别于插管后即刻、插管后10、30及60分钟监测呼吸力学指标的变化。,付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589,付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589,术前雾化吸入异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响,与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，P0.05,围手术期应用预防术后肺部并发症,目的：探讨在术前术后雾化吸入对呼吸道有保护作用的支气管扩张剂异丙托溴铵溶液，防止术后急
12、性呼吸道并发症的作用 方法：将病人随机分成实验组（n86例）和对照组（n52例），实验组患者在术前2天开始至术后1周给予4次/天药物超声雾化吸入，观察术后呼吸道情况与对照组进行比较。,贺敏霞，袁菊英.中国现代临床医学，2005；4（1）：9495.,围术期雾化吸入爱全乐可预防术后呼吸道并发症,贺敏霞，袁菊英.中国现代临床医学，2005；4（1）：9495.,总 结,术前雾化吸入异丙托溴铵，可以显著改善COPD、哮喘患者的肺功能和血氧饱和度；可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生 术中雾化吸入异丙托溴铵，可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，降低术中支气管痉挛发生风险 术后雾化吸入异丙托溴铵，可舒张并湿化气道、利于痰液排出，预防手术后肺部并发症,异丙托溴铵在围手术期的应用,术前三天，二支/次 34次/天 手术当天进手术室前，手术进行中，术后回到病房 ，各二支 术后五天或更长，二支/次 34次/天,外科快速康复,减少手术并发症是外科快速康复的前提,Thank you,肺保护最重要的是观念而非知识和技能,
