《脓毒症休克指南与抗炎治疗ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脓毒症休克指南与抗炎治疗ppt课件（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脓毒症的再认识 概念和指南 (SSC2008与2012指南比较),脓毒症概述,脓毒症(sepsis)是许多内外科疾病等常见的并发症。不同学者译为脓毒症、脓毒血症、全身性感染、菌毒血症、败血症等SEPSIS 即：机体对感染侵袭所发生的有害性的全身性炎症反应SEPSISinfectious+SIRS,脓毒症诊断标准,证实存在的或疑似的感染，同时有下列某些征象 （一）一般指标 发烧 （ 38.3C） 体温过低（中心体温 90 或大于年龄对应正常心率的两个标准差 呼吸急促 精神状态改变 明显水肿或液体正平衡（ 20 mL/kg 超过24小时） 高血糖症（血糖 140 mg/dL 或 7.7 mmol/
2、L），而没有罹患糖尿病,脓毒症诊断标准,（二） 炎症指标 白细胞增多症（白细胞计数 12,000 L1） 白细胞减少症（白细胞计数 40 mm Hg 或低于年龄对应正常值下两个标准差）,脓毒症诊断标准,（四 ）器官功能障碍指标 动脉低氧血症 （Pao2/FIO2 0.5 mg/dL 或 44.2 mol/L 凝血异常 （INR 1.5 或 aPTT 60 秒） 肠功能障碍或梗阻（肠鸣音弱或无） 血小板减少症（血小板计数 4 mg/dL 或 70 mol/L-1）,脓毒症诊断标准,（五） 组织灌注指标： 高乳酸盐血症（ 1 mmol/L） 毛细血管再充盈减少或出现斑点Levy MM、Fink M
3、P、Marshall JC 等人： 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 国际脓毒症定义会议。危重病医学杂志 2003; 31: 12501256,脓毒症再认识,相关概念SIRS：全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,）CARS：代偿性抗炎反应综合征Compensatory antiinflammatory response syndrome）MARS：混合拮抗综合征(mixed antagonistic response syndrome),脓毒症再认识,相关概念 ALI：急性肺损伤（Acute lung in
4、jury ），2012林柏ARDS标准-轻度ARDSARDS：急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome）:轻中重度MODS：多脏器功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome）MOF：多脏器功能衰竭（Multiple organ failure）,SIRS:具有以下两项或超过两项情况可定义为SIRS 中心体温38 c或 90次/分 呼吸频率 20次/分 或 PaCO2 12,000/mm 或 10%据文献报道，危重患者SIRS发生率68%-97.6%,SIRS SEPSIS主干,脓毒症再认识,SIRS临
5、床特征 ： 高动力循环状态 表现为心输出量增加，外周阻力增大； 持续高代谢状态 表现为通气量与氧耗量增加，血糖和血乳酸增高，蛋白分解加速等。,SIRS中的炎症介质,肿瘤坏死因子（TNF） 一氧化氮（NO） 白介素（IL-1、6、8） 白细胞-内皮细胞表面粘附因子 心肌抑制因子(MDS) 蛋白酶及活化的氧自由基 花生四烯酸代谢产物 内啡肽 类花生四烯酸类物质(环氧化酶通路) 激活的血浆前体,前列腺素（PGE2） 补体片断C5a 血栓素A2（TXA2） 凝血因子 白烯酸(脂氧化酶通路) 激肽 血小板活化因子（PAF） 内皮素-12(ET-12),脓毒症再认识,感染（Infection）：脓毒症基础
6、,即机体对侵入微生物的反应。 脓毒症（Sepsis）：Sepsis=Infection+SIRS 严重脓毒症（Severe sepsis）:=Sepsis+器官功能不全、组织低灌注或低血压。低灌注引起乳酸性酸中毒（LA）、少尿或急性意识障碍,随机体反应的发展死亡率上升机体反应 死亡率(%)未发生SIRS 3 附合两条SIRS标准 7 附和三条SIRS标准 10 附合四条SIRS标准 17 Sepsis 16 Severe Sepsis 20 Septic Shock 46By Rangel-Frausto MS,Pittet D,Costigan M,et al JAMA 1995;273:1
7、17-123,脓毒症再认识,脓毒性休克（Septic shock）:=severe sepsis+低血压（SBP40mmHg，且液体复苏无效）除外其他原因的低血压和灌注异常（LA、少尿及急性意识障碍），即使应用正性肌力药或升压药无法改善灌注异常或器官功能障碍。,脓毒症再认识,MODS定义 ：指由感染、创伤、急性重症胰腺炎等急危重病，同时出现2个脏器功能障碍，引起机体内环境稳态失衡的一个综合征。 早期可无症状，仅有实验室指标改变，晚期可发展为MOF。 与以前使用的概念，多脏器功能衰竭（MOF）相比，MOF强调了结果，MODS强调了这一过程中动态的性质。-失控SEPSIS的结果, 高发病率：200
8、1年报告约为人口总数3，不仅是疑难重症，而且 已成为常见并发症。, 高病死率：平均病死率约40%，严重脓毒症高达80%，数十年无实,质性改善，目前是导致重症患者死亡的首位原因。, 高耗资：人均治疗费用超过$20000,脓毒症具有三高特点,*Angus DC. Crit Care Med. 2001,脓毒症再认识,SIRS的提出的意义在于： 危重病患者常经历创伤、感染、休克等过程 而SIRS参与SepsisMODSMOF的动态变化.SIRS贯穿始中，参与了一系列的病理生理变化。 SIRS是SEPSIS的主要发病机制; SIRS揭示了MODS、MOF的病理生理本质，由器官研究水平进入分子生物学水平
9、，重要的是从根本上改变了MOF治疗观念。,本世纪脓毒症领域的认识过程, 2001年召开ACCP/SCCM华盛顿共识会议，目的是规范脓毒症,相关概念、术语，改良诊断方法。, 2002年发表巴塞罗那宣言，表示脓毒症居高不下的发病率和病死率是现代社会不能接受的，号召动员全社会力量与其战斗，并同时启动国际学术界的联合行动 -“拯救脓毒症战役”,（Surviving Sepsis Campaign, SSC）, 2004年SSC组织者发布第一版“严重脓毒症治疗指南” 2008年SSC发布第二版“严重脓毒症治疗指南”, 经过十年的努力和发展，国际合作的大规模的多中心的临床治疗,研究已经成为当前脓毒症领域研
10、究的常态。,近年脓毒症的临床研究, 较具影响力的主要临床治疗研究：,ARDS的小潮气量通气生理剂量激素治疗脓毒性休克严重脓毒症复苏的早期目标治疗密切控制血糖；严重脓毒症的APC治疗,-,-,- 综合以上方法的集束（Bundle）治疗, 上述治疗几乎都存在争议，并反映在了治疗指南的,修改中，相信今后将会被继续修改。,SSC治疗指南，第一版2004年，第二版2008年2012年2月6日，美国Houston危重症年会上对上述指南予以了再次更新(Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinger.). 制定前提：2
11、6个国际学术组织(原来是16个)，65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2011年。,2004-2008-2012,Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873CCM,2008,36(1):296-327CCM,2013,41(2):580-637ICM,2008,34(1):17-60,（SSC第三版）,1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做)A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研
12、究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究),GRADE系统,第一部分 严重脓毒症复苏治疗,SSC三部分：复苏支持抗炎,08 复苏的最初6小时目标a) CVP：8-12 mmHgb) MAP65mmHgc)尿量0.5ml/kg/hd) ScvO2 70%或SvO265% （1C）e)CVP已达标，但ScvO2仍未达70%或者SvO2仍未达65%，则输注浓缩红细胞悬液使 Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺(最大量为20g/kg.min)以达此目标（2C）,12 1. 复苏第一个6小时，复苏目标： CVP
13、8-12mmHgMAP65 mmHg尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265% 2.血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，尽快通过目标复苏使其下降至正常值 （Grade 2C） 3. 应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达30%，以及(或)给予多巴酚丁胺(最大值20ug/kg/min)，以利达复苏目标 （Grade 2C）,08 1 抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经外周及超过48小时的中心静脉导管血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。2. 尽快实行影像学检查以确认潜在的
14、感染（1C) 。,12 1. 用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，不因此而延迟抗微生物药物使用（ 45min）；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为48h的近期放置）（Grade 1C）； 2. 标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间； 3. 推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断； 4. 尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位 。,（病原学）,081. 推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时,在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本 (1D)。 2a.推
15、荐最初的经验性抗感染治疗 (细菌和/或真菌)的一种或多种药物（1B) 2b.推荐每天评价抗生素治疗方案(1C)。,12 1. 应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗； 2. 应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；并且要求药物对感染病灶有足够高的穿透能力，以保证感染病灶中足够高的药物浓度 (1B) 3.经验性抗生素治疗时，建议联合治疗不超过3-5天。一旦致病菌明确，应选择最恰当的单一治疗 (2B) 4.建议抗感染疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除、病毒或真菌感染或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，可适当延长疗程 (2C),08 2c.已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者,建 议采取联合治疗(2D) 2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D)。 2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗不超过3-5天(2D)。 3. 推荐疗程一般为7-10天(1D),
