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1、晕厥、昏迷、猝死鉴别,2018/9/23,2,一、晕厥、昏迷、猝死概述,什么是晕厥,晕厥定义 由于暂时性全脑低灌注导致的一过性意识丧失（T-LOC） syncopeT-LOC 四大特征 “一过”特性 迅速发生 过程短暂（“秒”） 自行恢复 有或无前驱症状 类晕厥或晕厥前状态 出现类似晕厥的前驱症状但意识未丧失 如头晕目眩、恶心、出汗、乏力、视觉障碍等,晕厥的定义,晕厥 是一种症状 其定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒 晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复 晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的,晕厥的定义,典型的晕厥发作时表现为短暂的意识丧失，面色苍白，肢体软瘫。血管迷走性晕厥发作时，可
2、表现为血压下降和/或缓慢型心律失常(窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、交界性逸搏心律，甚至心脏停搏)。,典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒 前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状 恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状 晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长,晕厥的发作特点,短暂的意识丧失（TLOC),包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失 晕厥 癫痫发作 脑震荡 晕厥是 TLOC的亚型TLOC 患者医生必须判断患者是否发生晕厥并非所有的 TLOC 都是晕厥,TLOC,非晕厥!,急性中毒(e.g.,
3、酒精) 癫痫发作 睡眠障碍 机能紊乱 (精神性假性晕厥) 外伤/脑震荡 低血糖 过度换气,晕厥病因,将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：,将晕厥病因按临床发病频率的高低排列如下：,真性晕厥的病因,危险性因素,危险性有四項決定因素: -年龄=45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心电图异常 一年內心律失常或死亡的几率 -无任何危险因素: 4-7% -或=3个危险因素: 58-80% 确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治治療,提示晕厥特异性原因的临床表现,神经介导性晕厥 无心脏病史 晕厥的病史长 在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生 长时间站立或拥挤，热的地方
4、晕厥伴恶心、呕吐 进餐时或餐后消化时 转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧） 劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,体位性低血压引起晕厥 站立后 餐后 与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关 长时间站立特别是在拥挤，热的地方 具有自主神经疾病或帕金森病 劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,心源性晕厥 严重器质性心脏病的表现 劳力时或平卧时 发作前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史 脑血管性晕厥 在胳膊运动时 两侧上肢血压或脉搏差距明显,晕厥原因及分类,1.反射性晕厥 血管迷走神经性晕厥（一般晕厥） 典型 非典型 颈动脉窦性晕厥 条件性晕厥 急性出血 咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激（吞咽、排
5、便、腹痛） 排尿（排尿后） 运动后 餐后 其他（如铜管乐器吹奏、举重） 舌咽神经痛,晕厥原因及分类,2.直立性低血压 自主神经调节失常 原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病）。 继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。 药物（和酒精）诱发的直立性晕厥 血容量不足 出血、腹泻、Addisons病,晕厥原因及分类,3.心律失常性晕厥 窦房结功能异常（包括慢快综合征） 房室传导系统疾患 阵发性室上性和室性心动过速 遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失
6、常性右室心肌病等） 植入设备（起搏器、ICD）功能障碍 药物诱发的心律失常,晕厥原因及分类,4.器质性心脏病或心肺疾患 梗阻性心脏瓣膜病 急性心肌梗死/缺血 心肌病 心房粘液瘤 主动脉夹层 心包疾病/填塞 肺栓塞/肺动脉高压,晕厥原因及分类,5.脑血管性晕厥 血管窃血综合征,*病因及发病机制,1.晕厥 脑是利用葡萄糖作为能源的高代谢器官。当脑缺血时，脑皮质功能首先发生障碍。供血中断10秒，脑电活动即停止，故供血中断几秒就可发生神志障碍，甚至出现惊厥。 常见原因：(1)反射性：因各种原因引起的回心血量减少，心排血量降低，导致脑缺血、缺氧而发生晕厥，为体内调节血压与心率的反射弧障碍所致。 1)单纯
7、性晕厥：又称血管减压性晕厥。多发生于体弱的年轻女性。引起发作的原因有站立过久、恐惧、激动、晕针、剧痛等。晕厥前多有先兆，当躺下后，多在几秒到几分钟清醒。 2)颈动脉窦性晕厥：颈动脉窦过敏的患者，一侧或双侧颈动脉窦受刺激后，即可引起明显的血压下降、心跳过缓，导致脑供血不足而发生晕厥，多无先兆。其病因为颈动脉硬化、颈动脉窦处外伤等。 3)咳嗽性晕厥：又称咳嗽晕厥综合征。好发于50岁左右的男性，典型发作为剧烈咳嗽之后发生一时性意识丧失。多在10秒左右恢复，常发生于立位，无晕厥先兆。发生的原因可能因为胸腔内压升高，影响静脉回流。或由于剧咳引起迷走神经兴奋，使心率过缓，从而导致脑供血不足。 4)排尿性晕
8、厥：于排尿之中或排尿后不久发生的一种反射性晕厥。青壮年男性多见，多在夜间睡眠起床排尿时发生，可因意识不清而跌倒。发生的原因可能为排尿时屏气动作，使胸腔压力增高，影响静脉回流；也可能是扩张的膀胱突然排空后，使迷走神经兴奋，导致心率减慢、心输出量减低等因素所致。晕倒持续达1-2分钟，可自行苏醒。,病因及发病机制,5)吞咽性晕厥：在吞咽时因吞咽动作引发的晕厥，称为吞咽性晕厥。吞咽硬食物及苦、酸、辣的食物，常为诱发的因素，引起迷走神经过度兴奋，使心跳过缓、血压下降，导致脑供血不足。 6)直立性晕厥：在直立时，血压明显下降，导致脑供血不足而发生晕厥：在平卧位时，血压回升，症状也随之消失。升血压的机制出现
9、障碍，在由卧床转为突然站立时，因血压下降而发生晕厥。晕厥前多无先兆症状。常见于交感神经切除术后、脊髓痨、ShyDrager综合征、服用某些降压药物如胍乙啶。 (2)心源性晕厥：因心排血量突然减少所致，多无明显的先兆。晕厥的发生与体位无关，但可有心功能不全的临床表现。 常见引起心源性晕厥的原因有： 1)心律失常：多见于完全性房室传导阻滞、病态窦房结、阵发性室上性或室性心动过速、心室扑动、心室纤颤等。 2)心脏搏出障碍：见于急性心包填塞、急性心肌梗死、左房黏液瘤、主动脉或颈动脉高度狭窄。,(3)低血容量性：常见于大量出血、严重脱水等。(4)脑源性晕厥：由于脑动脉病变、痉挛而发生一过性、短暂脑供血不
10、足，发生晕厥，常见于高血压脑病、椎基底动脉供血不足、无脉症、颈椎病等。(5)代谢性晕厥：常见于低血糖、因过度换气发生的呼吸性碱中毒。,晕厥的症状诊断,诊断要点3个重点问题 是否为晕厥？ 有无心脏病？ 病史中有无重要临床症状足以确立诊断？,病史 询问的重点 晕厥时的处境 晕厥前期 晕厥时（目击） 晕厥末期 背景,晕厥时的处境姿势(坐或站)，动作(休息、变换姿勢、正在或运动后、正在或刚小便完、大便、咳嗽或吞咽) 促发因素(拥挤或溫暖的地方，长时间站立，餐后) 及事件(害怕、剧痛、颈部转动),晕厥前期恶心、呕吐、腹部不适 畏寒、流汗 先兆 颈或肩部酸痛 視力模糊,晕厥时（目击）倒下的方式(暴跌或跪下
11、) 肤色(苍白、发绀、躁热) 失神期长短 呼吸状态 抽搐及持续时间 抽搐发生时与跌倒的关系 咬舌,晕厥末期恶心、呕吐 流汗、感觉冷 神智混淆 受伤 胸痛 心悸 大小便失禁,背景猝死的家族史、先天性心律失常 心脏病史 神经科病史(巴金森氏病,癫痫) 代谢疾病(糖尿病等) 药物史(抗高血压、抗心绞痛、抗忧郁症药物、抗心率不整、利尿及QT延长药物) 反覆发生晕厥的历史,晕厥的治疗原则,主要目标： 减少复发 降低死亡率 次要目标 1. 防止晕厥复发所导致的意外和创伤(如交通意外, 骨折等) 2. 提高生活质量,晕 厥 的 诊 断 流 程,晕厥的原因及现场急救,晕厥的急救方法：,晕厥是一突发的、可逆的、
12、短暂的意识丧失，是由于暂时脑缺血或缺氧所致。晕厥伴随的症状有面色苍白、出冷汗、恶心乏力、四肢抽搐、呼吸快而深、手足发麻、心悸、气急、胸痛等。在家遇到晕厥应给予以下处理：立即将病人平卧或头部略放低；抬高下肢15分钟，以增加回心血量；解开病人衣领及过紧衣服；若有假牙应取出假牙，给予病人热茶、姜糖水或糖开水；如病人有呕吐，应将其头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管或肺部引起窒息或吸入性肺炎；若病人意识未立即恢复，则应使病人头向后仰，托起下颌以防舌向后坠而阻塞气管；当病人意识恢复时，可慢慢扶病人至坐位，继而再慢慢站起，以避免扶起病人过快而发生再次晕厥，一般至少需要休息30分钟方可使病人重新站立。,各种晕厥的
13、急救措施,2.昏迷 病因很多，大致可分为以下几种： 内科： (1)中枢神经病变 1)局限性病变：常见的有脑出血、脑栓塞、脑血肿、脑外伤、脑肿瘤等。 2)弥漫性病变：常见的有脑炎、脑膜炎、脑水肿、感染中毒性脑病等。 (2)全身性疾病：常见的有糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷、肝昏迷、尿毒症、一氧化碳中毒、安眠药中毒、有机磷中毒等。 外科：重度创伤、严重失血 发病机制 1.意识的生理基础 意识是由两部分内容组成，即醒觉状态及意识内容。 2.意识障碍的分类 意识障碍分为以意识清晰度降低为主及以意识内容改变为主的意识障碍两大类。 (1)以意识清晰度降低为主者，按其程度分为意识模糊、
14、昏睡、昏迷。 (2)以意识内容改变为主者，如精神错乱、谵妄状态。,3. 猝死病因及发病机制 心源性猝死者大多数有心脏结构异常，主要包括冠心病、肥厚性心机病、心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常、浸润性病变和心内异常通道。 可能诱发因素包括：自主神经系统不稳定、电解质紊乱、过度疲劳、情绪压抑及致室性心律失常的药物等。 其中冠心病是心源性猝死患者最常见的基础心脏结构异常。 上述心脏结构异常加上某些诱发因素及功能性改变，可影响了心肌的稳定性，是诱发致命性心律失常的基础。,*病史询问要点-1、晕厥,(1)晕厥发作的诱因：用力后出现晕厥，多见于先天性紫绀性心脏病和主动脉狭窄；空腹时出现晕厥要考虑
15、低血糖；情绪紧张、疼痛、各种手术、过度疲劳等诱发晕厥，见于血管抑制性晕厥；服用降压药物后发生晕厥，考虑低血压；服用洋地黄或抗心律失常药物伴心室停搏，考虑阿斯综合征。；服用降糖药物出现晕厥考虑低血糖；剧烈咳嗽后出现晕厥，见于咳嗽性晕厥。转颈时发生晕厥，考虑颈动脉窦过敏。 (2)晕厥发作时体位：发生于立位或坐位时见于血管抑制性晕厥和颈动脉窦过敏晕厥。由卧位转为立位时发生晕厥，多见于直立性体位性低血压。夜间醒后起床排尿时发生晕厥，见于排尿性晕厥。卧位变化时发生晕厥，常见于左房黏液瘤、左房巨大血栓。 (3)晕厥持续时间：历时数秒至数分钟，很可能是血管舒缩障碍引起的晕厥。超过数分钟，提示低血糖、癔病或过
16、度换气。 (4)伴随症状：晕厥发作时伴植物神经功能紊乱，如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等，见于血管抑制性晕厥及低血糖性晕厥。晕厥伴抽搐，考虑阿-斯综合征；晕厥过后伴胸痛，应考虑心绞痛、心肌梗死。晕厥伴发绀和呼吸困难：见于急性左心衰、左房黏液瘤、左房巨大血栓。,*病史询问要点- 2.昏迷,1)起病方式：急骤起病迅速出现昏迷，多见于颅脑损伤、脑血管意外、外源性中毒、中暑及某些中枢性神经系统的急性感染。如昏迷发生缓慢，多见于代谢性疾病，脑肿瘤及结缔组织病等。 2)是否有无服毒，服药或接触有毒物质，尤其对平素健康突然出现昏迷，一定要详细询问。对发病前有强烈的精神刺激者、儿童或老年痴呆者或工作中有可能有
17、毒物接触者更要警惕。 3)是否脑外伤，脑外伤后出现昏迷而持续不醒，要考虑重型脑挫裂伤，若无意识障碍或短暂的意识昏迷后清醒，再逐渐出现昏迷，考虑颅内血肿。 4)既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾、慢性呼吸衰竭等内脏疾病史。这些疾病均可因为并发症而出现昏迷，如高血压脑出血、高血压脑病、糖尿病酮症酸中毒昏迷、肝昏迷、尿毒症昏迷、肺性脑病等。糖尿病史，考虑酮症酸中毒，高渗性昏迷，低血糖昏迷。 5)是否有化脓性中耳炎等五官科病史，这类疾病往往可以侵犯颅内，造成颅内感染而引起昏迷。 6)是否有伴随症状 昏迷伴发热，且发热在先，首先考虑颅内严重感染，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。其次考虑急性肝炎、中暑等原因。昏迷后出现发热，可能是继发感染或者是中枢性发热。昏迷伴抽搐：常见于癫痫、子痫、高血压脑病、尿毒症、中毒性脑病；脑缺氧、脑水肿等。,
