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1、老年高血压的诊断与治疗,中国医科大学盛京医院心内科 孙英贤,目录,老年高血压的现状 老年高血压的定义 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议,高血压是最常见的心血管疾病 患病率逐年升高 2002年高血压为1.6亿 心脑血管疾病为中国人群首位死 与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万 我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%,中国人高血压现状,2009?,农村高血压、脑卒中严峻现状,45925名35岁以上居民中：,高血压患病率： 37.8%,年龄与高血压患病率,美国：年龄60岁，患病率27%，其中20%为2级高血压年龄
2、80岁左右，患病率75%，其中60%为2级高血压。年龄80岁高血压的患病率90%以上我国（2002 年)60岁及以上老年人高血压患病率49%,高血压的发病率和控制率,随年龄增长，高血压患病率显著增高，控制率显著降低,目录,老年高血压的现状 老年高血压的定义 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议,老年高血压的定义,1. 老年的定义 欧美：65岁为老年的界限我国：60岁2. 老年高血压的定义 老年高血压血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)140mmHg和(或)舒张压(DBP)90mmHg， 老年单纯收缩期高血压（老年ISH） :收缩压140mmHg，舒张压9
3、0mmHg,目录,老年高血压的现状 老年高血压的定义 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议,收缩压，而不是舒张压，随着年龄的增长持续升高,随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性 舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,血压 (mm Hg),160 140 120 100 80 60,1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599,年龄组 (岁),收缩压,舒张压,年轻人和老年人血压曲线的比较,年轻人,老年人,虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人,中心动脉压与靶器官
4、损害,老年高血压的临床特点,1.收缩压增高为主 2.脉压增大 3.血压波动大 4.容易发生体位性低血压 5.常见血压昼夜节律异常 6.常与多种疾病并存，并发症多,随着收缩压的升高, 冠心病死亡率增加,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年 冠心病死亡率,90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,90 110 130 150 170 190 210,收缩压 (mm Hg),MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的 每10,000病人年冠心病死亡率,Adapte
5、d from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,单纯收缩期高血压冠心病死亡率最高,舒张压 (mm Hg),收缩压 (mm Hg),CHD 死亡率 (每10,000病人年),100+,9099,8089,7579,7074,70,160mmHg/DBP90mmHg,男性ISH占高血压的57.3% 女性ISH占高血压的65.2%,我国单纯收缩期高血压危险人群巨大,我国60 岁及以上的人群中， 单纯性收缩高血压患病率为 21.5% ，占老年高血压总人数的53.21%,Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No
6、.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料,其他,47%,ISH,53%,老年高血压回顾性研究,10，065老年人(Age60岁)，男5092人女4973人平均年龄：69.026.96岁（60-95岁）,老年高血压患病率,总患病率：60.2,老年高血压患者中ISH比率,合计ISH比率：37.5,老年高血压发病率,合计发病率：41.6,新发高血压患者中ISH比率,合计ISH比率：34.1,单纯收缩期高血压的患者危险性更高,Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.,* P0.001 男性和女性患者不同血压水平(ISH 组和血压 10mmH
7、g，且伴头昏、眼花等症状（JNC-7)改变体位为直立位3分钟，SBP下降20mmHg， SBP下降10mmHg同时有低灌注症状,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性 脑卒中,外周动脉粥样硬化,老年高血压的并发症,目录,老年高血压的现状 老年高血压的定义 老年高血压的临床特点 老年高血压的治疗 高龄老年高血压的治疗建议,治疗目标,保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险,主要目标：,血压控制目标,老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识指出：,老年高血压患者收缩压应降至150 mmHg，如能耐受，还可进一
8、步降低 老年人降压治疗应强调收缩压达标， 不应过分关注或强调舒张压变化的意义。,(2005中国高血压指南),ESHESC2007高血压指南指推荐：,老年高血压患者应将血压降至140/90 mmHg，如能耐受，应降至更低,治疗方法,非药物治疗,药物治疗,老年高血压的非药物治疗,非药物治疗是高血压治疗的基本措施1.合理膳食，减少钠盐摄入。每日食盐量 6g。2.适当减轻体重，BMI控制在24 kg/m2 以下。3.适当补充钾和钙盐，鼓励摄入新鲜蔬菜、水果、 脱脂牛奶，以及富含钾、钙、膳食纤维、不饱和脂肪酸的食物4.减少脂肪摄入，脂肪量在总热量25%以下饱和脂肪酸量7%。,老年高血压的非药物治疗,5.
9、限制饮酒：男性一天饮酒精量25g（高度白酒 50g），女性15g(38白酒50g)。随饮酒量的增加血压显著升高饮酒降低降压药物的疗效6.运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节能力，降低血压。 7.减轻精神压力，保持心理平衡，避免情绪波动。,注意事项,老年人（特别是高龄老年人）过于严格的控制饮食及限制食盐摄入可能导致营养障碍及电解质紊乱，应根据患者具体情况选择个体化的饮食治疗方案。 过快、过度减轻体重可导致患者体力不佳影响生活质量，甚至导致抵抗力降低而易患其他系统疾病。 老年人应鼓励适度减轻体重而非短期内过度降低体重。 运动方式更应因人而异，需结合患者体质状况及并存疾病等情况制定适宜
10、的运动方案。,治疗方法,药物治疗,方框表示该类药物在对照干预研究中被证实可带来获益,噻嗪类利尿剂,ARB,钙拮抗剂,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,抗高血压药物的发展史,利尿剂,利尿剂:减少中风、心血管事件、降低死亡率费用低廉、不良反应较少，被推荐为降压治疗基本用药 小剂量利尿剂(如氢氯噻嗪12.525.0 mg/d) 可使患者获益 氢氯噻嗪和阿米洛利的复方制剂、吲达帕胺是目前临床 常用的利尿剂药物。 利尿剂可用于治疗老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者。 由于长期应用大剂量利尿剂显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不
11、良反应，如氢氯噻嗪、吲达帕胺导致的低钾血症、高尿酸血症等。 严重肾功能不全的患者应使用袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等。,双氢克脲噻,无效加尼群地平,无效尼群地平加倍,无效加卡托普利,以上药物平均每片1.5-2.0分， 平均每人每天花费小于8分钱！,三、适合我省乃至全国农村的低成本降压策略,经去除高血压特定成因及对高血压患者主动药物治疗，血压明显下降,原控制率1.1% 现控制率33.1% 总受益率86.0% 美国2002年控制率34%,低成本降压策略显著降低心脑血管疾病风险,总心脑血管疾病下降55.9% 总卒中（脑出血+脑血栓）下降55.2% 总脑出血下降74.5%,群体药代动力学研究,表明双氢克
12、尿噻和尼群地平起效快、持续时间长,血压下降值,SBP,DBP,成本效益分析,老年高血压控制率,全部高血压患者,单纯收缩期高血压患者,降压对事件的影响,钙拮抗剂（CCB）,第一代CCB(维拉帕米，地尔硫卓，硝苯地平)由于降压作用持续时间短，血管选择性较低，不良反应较多等特点，不推荐用作首选降压药物。 目前，临床上使用的主要为长效二氢吡啶类CCB。 长效CCB的副作用较少，主要不良反应包括头痛，外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等。 对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。 CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性
13、较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。 对低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。 ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。 主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出现味觉异常、肾功能恶化；血管神经性水肿罕见，但可危及患者生命。,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用与ACEI相似，咳嗽等副作用较少。尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。 但对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者（包括老年患者）仍应使用此类药物。 老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用-受体阻滞剂。,-受体阻滞剂,由于-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，一般不作为老年高血压患者的首选用药。 由于-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用-受体阻滞剂。 治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗的反应逐渐调整剂量。,
