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1、2012SSC感染性休克指南,概 况,2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重症学术会议上，欧洲危重症学会（ESICM）,美国危重症学会（SCCM）共同发表了巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%，并于2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。 根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。,概 况,第一部分 指南的主要建议内容 第二部分 BUNDLE的更新,指南的主要建议内容
2、,复苏 诊断 抗生素治疗 液体治疗 血管活性药物 皮质醇激素 血制品的输注,感染引起的ARDS的机械通气 镇静、镇痛和肌松 血糖控制 肾脏替代 深静脉血栓的预防 应激性溃疡的预防 确立治疗目标,复 苏,（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%； （2）血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值； （3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，
3、以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。,诊 断,（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉； （4）初始液体复苏量1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量； （5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、每搏输出量（SVV）、心排血量（CO）、动脉压及心率的变化。,血管活性药物,（1）首选去甲肾上腺素； （2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）； （3）可使用血管加压素
4、(0.03u/min)； （4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。 （5）正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。,皮质醇激素,（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。 （2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松； （3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松； （4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素； （5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。,血制品的输注,
5、（1）一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅Hb7g/dL时输注红细胞， （2）建议新鲜冰冻血浆用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用； （3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝血酶； （4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白； （5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。,感染引起ARDS的机械通气,（1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外； （2）ARDS患者机械通气时的平台压30cmH2O； （3）建议A
6、RDS患者可有允许性高碳酸血症； （4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷； （5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平； （6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；,感染引起ARDS的机械通气,（7）建议对采用肺复张后仍氧合指数180mg/dL时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL之间； （3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖； （4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。,肾脏替代,（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症
7、AKI患者； （2）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；,深静脉血栓的预防,（1）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT，当没有低分子肝素时，建议每日3次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率30ml/min时，推荐使用达替肝素或者其他对肾脏影响小的低分子肝素； （2）建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防； （3）建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。,应激性溃疡预防,应激性溃疡预防 （1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性
8、溃疡出血，首选 PPI而非 H2RA。 （2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。,营 养,1.确诊严重脓毒症/脓毒症休克48h内如能耐受应予以口服或肠道喂养，而不是完全空腹或仅予以静脉糖制剂（2C） 2.第1周应避免全量喂养，建议少量喂养500Kcal/d，耐受后逐渐加量 3. 确诊严重脓毒症/脓毒症休克7天内建议使用静脉糖制剂和EN，不建议完全TPN或PN+EN 4.建议使用没有免疫调节作用的营养制剂。,确立治疗目标,（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通 （2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。,第二部分BUNDLE的更新,将过去的6小
9、时复苏bundle 和24小时处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。,3小时bundle,Sepsis resucitation bundle （3小时内完成） （1）测定血乳酸， （2）应用抗生素前获得培养标本， （3）1小时内广谱抗生素应用； （4）在低血压和/或乳酸4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。,6小时bundle,Septic shock bundle（6小时内完成） （1）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP 65mmHg。 （2）仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者:CVP8mmHg SCVO270%,Thank you！,3.,确诊严重脓毒症,/,脓毒症休克,7,天内建议使用静脉糖制剂和,EN,，不建议完全,TPN,或,PN+EN,
