《心脏手术后处理及并发症的治疗【课件ppt】》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脏手术后处理及并发症的治疗【课件ppt】（114页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、但文富 教授,心脏手术后 处理及并发症的治疗,手术后治疗的任务,调整因手术后引起的功能不平衡 预防与治疗合并症 手术治疗的继续；肺高压、CABG等,手术后出现问题的主要因素,手术指征或手术方式选择 术中麻醉、体外循环的操作 心肌保护的效果 手术组的经验 病人危重状态,围术期死亡病例分析（一）,分析115例换瓣死亡病例术后死亡时间 例数 百分数 % 24小时内 38例 33% 2天以内 56例 48.7% 3天以内 66例 57.3% 一周以内 84例 73.1% 7-30天 31例 26.9%, 上海长海医院资料,围术期死亡病例分析（二）,115例换瓣死亡原因例数 百分数%心脏功能不全 63例
2、 53% 多脏器衰竭 13例 11.3%肾功能不全 72例 10.4% 呼吸功能不全 11例 9.7% 肝功能衰竭 2 例 1.7% 其它 14例 12.2%, 上海长海医院资料,结果提示 心脏手术的大部分死于一周以内 24小时以内占 33% 死亡原因心脏功能不全为主 53% 其它脏器功能不全为第二原因 33.1% 调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期死亡的重要手段 术中及术后24小时内的处理是术后合并症发生的主要原因,围术期死亡病例分析（三）,循环系统的调控与并发症的处理,术后心脏功能不全的主要因素（一）,术前因素 心衰状态或心功能低下 巨大左室（LVEDD70mm)合并EF低 小左心室
3、（EDVI3小时 手术纠正不彻底或有误 药物不良反应,术后心脏功能不全的主要因素（二）,术后因素 血容量补充不足或超负 液体量控制不严 心包积血，心脏受压 应用缩血管或扩血管药物有误,术后心脏功能不全的主要因素（三）,CABG手术术后2小时心功能略高 4-6小时减低（50-90%） 24小时恢复术前水平。术后EKG的改娈对心肌缺血改变有很大价值,术后心功能状态一般规律（一）,换瓣手术 诱导期CI下降 术后1-2小时CI高峰出现 术后4-6小时，低峰不稳定 24小时后恢复术前水平 术前EF、FS低，表现明显,术后心功能监测一般规律（二）,不同EF、FS组换瓣手术前后CI变化,循环功能支持：基本方
4、法,补充血容量 正性肌力药物 扩血管药物 缩血管药物 控制心率及心律 心室辅助循环,指 标 CVP12mmHg PCWP15mmHg HCT 25-35% Hb 9-10g/dl 选用：全血、血球、血浆,循环功能支持：补充血容量（一）,要 求 体外循环停机时容量补足 手术室内补充至BP、CVP、PCWP正常水平 术后根据出血引流量、尿量适当补充 24小时后很少容量问题，除外隐匿性出血,循环功能支持：补充血容量（二）,急性心衰治疗方案,吸氧 吗啡,内科学第7版,理想的标准 增加心排量而不增加心率 降低周围及肺血管阻力，降低后负荷 降低左右心室充盈压，改善氧供/氧耗比率,循环功能支持：正性肌力药物
5、（一）,分 类 cAMP非依赖型正性肌力药物 肾上腺素受体激动剂 钙 洋地黄类,循环功能支持：正性肌力药物（二）,分 类 cAMP依赖型正性肌力药 肾上腺素能类 多巴胺类 磷酸二酯酶（PDE）抑制剂 甲状腺素，胰高血糖素,循环功能支持：正性肌力药物（二）,常用正性肌力药物剂量,常用正性肌力药物剂量,新的正性肌力药物介绍 多巴胺娄 多培沙明 丙基丁基多巴胺 酚罗多哌,循环功能支持：正性肌力药物（三）,新的正性肌力药物介绍 PDE抑制剂 依诺昔酮 匹诺昔酮 硫马咪 咪苯哒酮,循环功能支持：正性肌力药物（三）,原则 容量已补足，证明周围及肺血管阻力高 循序增加剂量，监测CVP、BP、PCWP达正常范
6、围 微泵使用,循环功能支持：扩血管药物应用,常用的扩血管药物,循环功能支持：缩血管药物应用,指征 周围阻力低,中毒性休克 明确原因的低血压,暂时性处理 短时间使用，体外循环、麻醉中较多应用,推荐常用缩血管药,药物 用法 去氧肾上腺素(新福林) 50-100g 静推10-100g/min麻黄素 2.5-25mg 静推去甲肾上腺素 0.05g.kg-1.min-1140/min心室充盈时间减少 心动过缓 60次/分 房性心律失常（AF） 心房收缩消失 室性心律失常,快速或缓慢心律失常,低心排常见原因,血管收缩 液体过多 左、右心功能不全,后负荷增加,低心排常见原因,心血管不稳定合并低血压综合症 脓
7、毒血症（SVR降低） 过敏性反应（血制品、鱼精蛋白、药物等） 右心功能不全 肺动脉高压 肾上腺皮质功能不全 原发性 术前用激素,低心排监测,重要监测内容（一） 体检：呼吸音、杂音、四肢末稍 血流动力学参数：BP、CO、SVR、SVO2 血气分析：Pao2、Paco2、PH 、SBEHct、Hb、K、Ca、Mg 心电图（心律、心率，缺血）,低心排监测,重要监测内容（二） 胸片、插管位置、肺 尿量 纵膈引流量 超声：心功能、心包填塞积液、手术结果、瓣膜功能,低心排治疗,治疗原则血流动力学问题处理原则血压 PCWP CO SVR 处理 补充血容量正常 正常 利尿或静脉扩张 正性肌力药 扩血管药 正性
8、肌力/扩血管/IABP 正常 正常 缩血管药,低心排治疗,纠正低血容量 标准：CVP8-10g.dl-1 选用：全血、血球、血浆、白蛋白,理想的前负荷,低心排治疗,防止高前负荷 准确补充胶体 控制液体 麻醉、体外预充液减少 超滤：Hct25-30% 术中利尿、透析 术后严格控制液量,低心排治疗,第一个10kg 4ml/kg 11-20kg 2ml/kg 21kg以上 1ml/kg50kg体重，每小时失水80ml 一般500-1000毫升,隐性失水计算（每小时量）,低心排治疗,降低周围血管阻力 扩血管药物应用 磷酸=脂酶抑制剂：轻度 硝酸甘油：冠心病、心肌缺血,减低后负荷 (一),低心排治疗,降低周围血管阻力 硝普钠 强血管扩张剂亦可控制血压 分妥拉命 麻醉中静推用 前列腺素E1 肺动脉高压 NO 肺动脉高压,减低后负荷（二）,低心排治疗,心室辅助循环 IABP ECMO 辅助循环，左右心室支持 同时可超滤脱水 左右心室辅助,低心排治疗,增强心肌收缩功能 正性肌力药物的选择SVR HR PCWP CI MAP MVO2多巴胺 多巴酚酊胺 安(米)利农 肾上腺素 异丙 氯化钙 正肾 ,
