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1、循环系统状况评估及常见症状体征护理,赵国凤 2013.02.21,循环系统状况评估与护理程序,评估与沟通交流,护患沟通的类型： 语言性沟通：书面及口头语言沟通 非语言性沟通：仪容仪表、精神状态、身体姿势及步态、面部表情、目光的接触、手势、触摸,护患沟通途径 情感沟通：真诚态度、良好职业道德、尊重、同情、关心建立良好沟通的前提 诊疗沟通：熟练的技术操作形成顺畅的沟通交流渠道,语言沟通的技巧 使用礼貌性语言、安慰性语言、保护性语言、鼓励性语言、暗示性语言、指导性语言,注意：不能直呼床号、病人询问时不能说不知道、遇难办的事不说不行、病人有主诉时不能说没事不说试试看，要说我尽力、不说没有，没关系要说我
2、们会及时观察、不说等一会，要说马上来、,评估与疾病症状的掌握、了解,“感冒”,评估与问诊内容的掌握,“感冒”,循环系统状况的评估,一般 资料,此次 疾病 过程,既往史,家族史,心理社会史,健康史,主诉,生活 习惯,主诉病人此次就医原因,以前患过的疾病 手术 外伤等,儿童期疾病 周围血管系统疾病 肺部疾病 DM、肾病、血液 心律失常、甲状腺 变态反应性疾病,药物 食物 花粉、粉尘、虫螨 动物 疫区接触史 生育状况,先心病 瓣膜疾病 冠状动脉疾病 大血管方面疾病,疾病情况 药物治疗 手术过程 并发症特殊护理措施 辅助治疗手段 就医医疗机构名称,帮助病人回顾以前情况,1,2,3,4,5,6,既往病史
3、,过去 情况,心血管 系统,其他 疾病,注意 收集,过敏史 个人史,技巧？,您过去是否有心脏病，多少年了？ 您过去是否做过心脏外科手术？时间是什么时候？ 是否有医生告诉您患有以下疾病：心脏病、栓塞、高血压、糖尿病、关节炎 您是否有过外伤？部位？时间？ 您是否做过外科手术？部位？时间？ 您是否有过过敏经历？是什么？有什么表现？ 列出您目前服用药物的名称、剂量,家族史： 您的家人是否有以下疾病？如：心绞痛、糖尿病、高血压、高血脂、先心病,经济状况,个人压力及 应对方式,婚姻状况 子女情况 居住情况,职业 工作环境,心理社会史,吸烟,吸烟史 每天吸烟量 种类,饮酒,饮酒史 每天饮酒量 种类,饮食习惯
4、,热量摄取 钠摄取 胆固醇摄取 饮食偏好 对事物态度,双击添加标题文字,运动,对运动态度 运动种类 运动量,生活习惯,心脏,其他 器官 检查,身体检查,血管,心脏左下部可触及心尖搏动 震颤（猫喘）-器质性心脏病特征性体征 心包摩擦感,确定心脏大小、形状及在胸腔的位置,心音（四个心音，第四心音一般听不到）、心脏杂音、心率、心律、瓣膜听诊区,心脏检查,视诊,触诊,叩诊,听诊,正常人左侧乳头附近或上腹部有时可见心脏搏动 左侧第二三肋间见搏动，提示肺动脉高压 右侧第二或三肋间见搏动，提示主动脉瘤扩张,肺动脉瓣听诊区,主动脉瓣听诊区,三尖瓣听诊区,二尖瓣听诊区,主动脉瓣听诊区,1、正常：充盈水平限于锁骨
5、上缘距下颌角距离的下2/3处 2、颈动脉搏动不易看到，安静状态下看见颈动脉搏动见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血,触诊,脉搏的检查，一般为桡动脉、如不能触摸可触及颞动脉、颈动脉、足背动脉、股动脉等浅表动脉（速率、节律、紧张度、强弱、动脉壁的情况）,听诊,正常时在颈动脉及锁骨下动脉可听到相当于第一心音和第二心音两个声音-正常动脉音 股动脉处听到”嗒嗒“音，为枪击音，见于主动脉瓣关闭不全,视诊,血管检查,包括视、触、叩,血管检查,颈部血管,其他器官检查,皮肤和粘膜： 低心排血状态下，皮肤湿冷 高心排血状态或主动脉瓣关闭不全，皮肤温暖、红润 贫血-皮肤粘膜苍白；皮肤黏膜的颜色可以反映血氧饱
6、和度，如皮肤发绀表明缺氧 皮肤黏膜还可以有结节和损伤，如风湿小结、结节性红斑 高胆固醇血症脂质沉积形成黄色瘤结节 皮肤出血点、蜘蛛痣等,其他器官检查,眼：眼结膜、眼底小动脉和微动脉检查、瞳孔（对光反射、辐辏反射、压眶反射） 颈部：有无异常颈动脉搏动、有无甲状腺肿大、肝颈静脉回流征阳性-体循环淤血、颈静脉怒张（取30度-45度半卧位时静脉充盈程度超过正常水平或立位及45度角以上坐位时，仍见静脉充盈）,其他器官检查,上肢：两侧肱动脉搏动是否一致，并与两侧股动脉搏动进行比较 肺：有无胸腔积液、罗音和捻发音，尤其在肺底，提示有肺静脉压力升高 背部：心脏杂音可在背部听得更清楚，如主动脉狭窄 腹部：肝脾肿
7、大及压痛、充血性心力衰竭腹部及踝部凹陷性水肿；感染性心内膜炎可有肝脾肿大和脾区摩擦音 下肢：股动脉搏动消失和两侧脉搏不相等提示动脉栓塞、主动脉夹层；足背屈时腓肠肌出现疼痛和压痛（Homans征)静脉血栓形成,其他器官检查,呼吸： 咳嗽、咳痰：痰量、色，是否痰中带血 气促 夜间呼吸困难、端坐呼吸 呼吸时伴疼痛 喘息,描绘性检查,血流动力学检查,影像学检查,实验室检查,心电图、TCD 运动试验 肺功能,肺部X线检查 心导管检查 心肌扫描,血常规、血脂 电解质、肝功能 肾功能、心肌酶,中心静脉压 肺动脉压 心排血量 射血分数,辅助检查,心理社会评估,目的： 了解患者对周围环境及事物的反应以及患者的这
8、些反应对其行为的影响 完整的心理社会评估是做好以患者和家人为中心进行护理的关键,人是生理-心理-社会的结合体 患者既是一个个体，又是社会人际网中的一分子,心理社会评估要素,病人对周围 社会、人生、 健康及疾病 等方面的感受及看法,分析,明确,描述,了解,判断,心理社会评估内容,患者对自我的感觉：在家庭中的地位、工作学校中的人际关系、社交活动等 活动：工作、娱乐休闲的分配；嗜好及其他放松方式；完成每日工作能力 文化或宗教活动 职业：过去的工作、目前工作、教育背景、对以往及现在工作满意度,心理社会评估内容,最近生活中的变化和应激：离婚、搬家、新工作、经济问题等 对应激的应对策略：可反映出心理状况
9、性格、行为、情绪变化：焦虑或紧张、恐惧、抑郁（失眠、哭泣、易激惹等）、使用药物或其他方法 习惯：咖啡、茶、饮酒、吸烟、药物依赖、其他（咬指甲、多食等） 经济状况：经济来源、收入水平等,心理社会评估方法,主动倾听 目光交流 合理使用会谈技巧向患者传递情感 避免个人的价值观对患者行为及经历的感知或偏见产生影响护士良好的、精确地观察能力对评估也十分重要,Barry心理社会评估量表：健康概念-健康维持、营养-代谢、排泄、活动-锻炼、睡眠-休息、认知-感知、自我概念、角色-关系、性-生殖、压力-应对、价值-信仰等11各方面进行评估（戈登的11项功能性健康模式）,常见症状体征护理,心源性呼吸困难,心源性水
10、肿,胸痛,心悸,心源性晕厥,常见症状体征,心源性呼吸困难,心源性呼吸困难是指由于各种心血管疾病引起病人呼吸时感到空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常 常见于左心衰竭，亦可见于右心衰竭、心包积液、心脏压塞,临床表现,劳力性呼吸困难：常为右心衰竭最早出现的症状 运动 回心血量 右心房压力,加重肺淤血,临床表现,夜间阵发性呼吸困难：病人在夜间已入睡后突然胸闷、气急而憋醒，被迫坐起，呼吸深快。轻者数分钟后症状逐渐缓解，重者伴有咳嗽、咯白色泡沫痰、气喘、发绀、肺部哮鸣音心源性哮喘 发生机制：睡眠平卧时血液重新分配肺血流量 ；横膈高位，肺活量减少；夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩等。,临床
11、表现,端坐呼吸:被迫采取高枕卧位、半卧位或坐位 是因抬高上身能减少回心血量并使横膈下降，有利于缓解呼吸困难。,护理评估,病史 呼吸困难发生的急缓、时间、特点、严重程度，何种方法可使呼吸困难减轻，是否有咳嗽、咳痰、乏力等伴随症状，痰液的性质和量。 是否影响睡眠，对日常生活和活动耐力的影响 病人是否存在精神紧张、焦虑不安甚至悲观绝望,护理评估,身体评估： 呼吸频率、节律、深度，脉搏、血压、意识状况、面容与表情、体位、皮肤黏膜有无发绀 两侧肺部是否可闻及湿罗音或哮鸣音，罗音分布是否随体位改变而改变 心脏有无扩大，心率、心律、心音的改变，有无奔马律,护理评估,实验室及其他检查： 评估血氧饱和度、血气分
12、析，判断病人缺氧程度及酸碱平衡状况 胸部X线检查有助于判断肺淤血、肺水肿或肺部感染的严重程度，有无胸腔积液或心包积液,常用护理诊断,气体交换受损：与肺淤血、肺水肿或伴有肺部感染有关 活动无耐力：与呼吸苦难所致能量消耗和机体缺氧状态有关,心源性水肿,常见病因是右心衰竭 发生机制：有效循环血量不足 肾血流量 肾小球滤过率 水钠潴留；同时体静脉压 毛细血管静水压 组织液回吸收,心源性水肿特点,首先出现在身体最低垂部位，如卧床病人的背骶部会阴或阴囊部，非卧床病人足踝部、胫前 指压水肿部位，局部呈现凹陷压陷性水肿，重者可遍及全身，出现胸水、腹水。此外伴有尿量减少，及其体重增加,护理评估,病史： 水肿部位
13、、时间、特点、程度，水肿与饮食、体位及活动的关系 评估导致水肿原因，饮水量、摄盐量、尿量等 病人目前休息状况，用药名称、剂量、时间、方法及疗效 是否因水肿引起躯体不适和形象改变而心情烦躁，或因病情反复而失去信心,护理评估,身体评估 检查水肿部位、范围、程度，压之是否凹陷，水肿部位皮肤是否完整 观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度 注意有无胸水征、腹水征,护理评估,实验室及其他检查 有无低蛋白血症及电解质紊乱,常用护理诊断,体液过多：与低蛋白血症、水钠潴留有关 有皮肤完整性受损的危险：与水肿所致组织细胞营养不良有关,胸痛,常见原因：各种类型的心绞痛、急性心肌梗赛、梗阻性肥厚型心肌病、急性主动脉夹层
14、、急性心包炎、心血管神经症等,多位于胸骨后，呈阵发性压榨样痛，体力活动或精神紧张时诱发，休息或含服硝酸甘油后多缓解,疼痛多无明显诱因，程度较重，持续时间较长，伴心律、血压改变，含服硝酸甘油多不能缓解,可出现胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射,疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧，呈刺痛，持续时间较长,可出现心前区针刺样疼痛，部位不固定，与体力劳动无关且多在休息时发生，伴有神经衰弱症状,几种常见胸痛特点比较,心绞痛,急性心肌梗塞,急性主动脉夹层,急性心包炎,心血管神经症,心悸,心悸是一种自觉心脏跳动的不适感。 常见原因有：心律失常、二尖瓣及主动脉瓣关闭不全、心血管神经症、甲亢、贫血、发热、低血糖
15、反应、生理因素（精神紧张、过量吸烟、饮酒、饮浓茶、咖啡）、应用某些药物（肾上腺素、阿托品、氨茶碱等使心率加快，心肌收缩力增强而致心悸）,心源性晕厥,定义 ：是由于心排血量骤减、中断或严重低血压而引起脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常伴有体张力丧失而不能维持一定体位 心脏供血暂停3秒以上可发生近乎晕厥；5秒以上可发生晕厥；超过10秒则可出现抽搐阿-斯综合征 近乎晕厥指一过性黑蒙，体张力降低或丧失，但不伴有意识丧失。,常见病因：严重心律失常（病窦综合征、房室传导阻滞、室性心动过速）、器质性心脏病（严重主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、急性心肌梗塞、急性主动脉夹层、心脏压塞、左房粘液瘤） 反复发生的晕厥是病情严重和危险的征兆,谢谢,
