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1、,新一轮医院等级评审的 新理念与护理质量持续改进,南华大学附属南华医院 胡小萍,2013-7-15,内 容,1989-1998年 医院等级评审启动 进行了全国第一周期的医院评审工作 10年间，共评审了17708所医院 （三级：558所、二级：3100所、一级：14050所， 占1998年底全国医院总数的26.4%） 1998-2004年 医院等级评审休整期 2005-2011年 医院等级评审复苏期 2005-2007年 医院管理年 2009-2011年 质量万里行 2011年 医院等级评审发展 医院评审标准2011版下发，新一轮医院等级评审开始,我国医院等级评审的发展,医疗服务监管司,卫生部办
2、公厅关于规范医院评审工作的通知 中华人民共和国卫生部 2012-06-26 一、科学规划“十二五”期间医疗机构设置防止医院争级上等 二、加强监督管理，严格评审质量控制 三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求 四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性 （一）做好2011年前等级医院复核评审工作 （二）开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看” 对2010年12月31日后评审新增的三级医院，省级卫生行政部门不得发给三级医院等级证书和等级标识，已发给的要立即收回,2011年卫生部卫医管发（2011）33号文 下发三级综合医院评审标准（2011年版） 要求：标准（2011年版）是各地开展三级医院等
3、级评审工作的主要依据； 各级卫生厅行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生厅政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则。 至今新一轮医院评审卫生部已下发三级、二级综合医院，肿瘤、口腔、妇女儿童等9个专科医院标准,主 题,质量、安全、服务、管理、绩效,三级综合医院评审标准（2011版）,新一轮医院等级评审的创新点,1、评审的理念创新 -体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循 证的过程；关注医院管理的系统改进，考核医院的整 体服务能力与水平。 2、评审的内容创新 -强调医院的公益性，以医疗安全质量为主线，体现病 人的权益。 3、评审的体制创新 -政府主导
4、、引入第三方评价机构，增加患者体验与满 意度评价 中国医院协会 2012年,新一轮医院等级评审的创新点,4、评审的机制创新 -长效监测机制初步建立，对医院人、财、物、运营、 绩效、质量管理的数据分析与信息采集充分利用HIS 系统进行监测与实时分析 5、评审的方法创新 -以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式 观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平 6、评审的实际创新 -检查医院全面贯彻落实各种法律、规范的实际与探索 中国医院协会 2012年,新标准、新方法总体思路,1.整体性、系统性 全面了解医院运行情况 追踪检查方法，变“点”为“网” 重点检查系统中、管理中存在的问题,2.随
5、机性、全面性 检查科室随机选取 必须保证每一个病房、科室都达标 每个条款一追到底，难以弄虚作假,新标准、新方法总体思路,新标准、新方法总体思路,3.PDCA 在检查中充分体现 重点是分析、整改、效果、落实 应有数据或实例说明改进有成效 4. 多项条款可在一个科室中反映出来 五方面：管理、医疗、药物、护理 综合 细则分类 :章、节、条、款 重在每一款落实 重点检查核心制度的落实、掌握、知晓情况,新一轮医院等级评审要求,该标准共设置7章72节391条标准与监测指标 第一章：坚持医院公益性 第二章：医院服务 第三章：患者安全 第四章：医疗质量与持续质量改进 第五章：护理管理与持续质量改进（5节53条
6、） 第六章：医院管理 第七章：日常统计学评价-监测指标 评价：A级、B级、C级、D级,三级综合医院评审标准（2011年版）,新理念一,细则（2011年版）在设计上以评审标准为根本覆盖医院全面管理及医疗服务全过程，内容更加翔实完整 第一章-坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，充分 体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面 的带动作用 第二章-医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出 服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。 第三章-患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全,第四章-医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心， 全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管
7、理职责， 对重点科室，重点人员，重点流程给予明确要求，确保医疗 质量安全。 第五章-护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重 点工作任务，落实优质护理。 第六章-医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。 第七章-共6节36条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医 疗质量与安全指标的监测与追踪评价，以促进医疗质量与安 全的持续改进。,第一章至第六章各章节的条款分布,第一章至第六章评审结果判定,全国医院评审标准要求更加严格！,新理念二,评分标准遵循PDCA循环原理作评价 P即plan，D即do，C即check，A即action； 通过质量管理计划的制定及组织实现的过程
8、，实现医疗质量和安全的持续改进。,标准条款的性质结果：,质量持续改进的PDCA循环,PDCA循环 是质量管理的传统方法 PDCA循环 也是质量管理的精典方法 PDCA循环 四个阶段八个步骤 P: 计划-基于发现问题、分析问题 D：实施-落实计划 C：检查-差距 A：处理-经验、问题？ 进入下一个PDCA循环,PDCA ： 计划（Plan）执行（Do） 检查（check）、处理（Action） PDCA循环步骤 计划阶段： 现状找出问题 分析原因 筛选主要因素 行动计划“5W 1H” 实施阶段 检查阶段 处理阶段：分析、评价、总结 总结经验教训 遗留问题转入下一阶段,护理质量管理的基本方法,实施
9、,计划和措施,确定目标,找原因,未解决 的问题,巩固提高,检查结果,找问题,8个步骤,A,C,P,D,D,C,A,P,A,P,D,C,D,C,P,A,原有水平,改 进,新目标,改 进,新目标,不 断 改 进,PDCA阶梯式循环上升,循环推动关键在A阶段,1、分析现状，找出存在的问题： 根据抽查资料显示，护理文书存在的主要缺陷为： (1)评估填写不及时、不真实； (2)处理医嘱和药物执行漏签名； (3)文书有涂改，字迹潦草难以辨认； (4)护理记录不及时、事后补记与前次分离， 有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果； (5)体温单上多天无体温等。,P(计划） 1.分析现状
10、，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生问题的各种原因 或影响因素 3. 找出影响的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,护理文件书写缺陷,PDCA 案例应用1,2. 分析产生问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响的主要因素 (1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种 “包袱” (2)责任护士未实行24h负责制，晚夜班护士又忙于应付常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活
11、动，使记录缺乏连续性。 (3)由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反映个体化病情。 (4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗 ，具体实施的护理活动记录少。 (5)医护双方在收集资料过程中由于信息来源的误差，导致与医生病历记载分离或不一致。,P(计划） 1.分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生问题的各种原因 或影响因素 3. 找出影响的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计
12、划和相应资源,4. 制定措施，提出行动计划 (1)完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检查组。成立护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。 (2)加强学习护理文件书写标准。 (3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护意识。,P(计划） 1.分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生问题的各种原因 或影响因素 3. 找出影响的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,D(实施） 5. 实
13、施行动计划,1、设立护理文书检查记录单，列出发生时间、发生人、缺陷内容等。 2、护士长和病区质控护士在检查文书质量时对发现的问题及时记录在该记录单上，限期改正并签名。 3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士长例会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。,C（检查） 6. 评估结果 （分析数据）,实行分层负责，层层把关，将环节质量与终末质量的控制有机结合起来。 自我质量检查 ，下一班负责对上一班的质量检查 科室质控护士或护士长对出科护理文书进行审签 护士长随时抽查在架病历 重点检查极易引起医疗纠纷的文字记录如医嘱处理情况 、 护理记录的连续性等 ，
14、 发现问题立即将信息反馈给当事人， 及时进行修改。,A（处理） 7. 标准化和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,通过检查阶段得到了大量信息反馈 ，护士长及质控护士对结果进行分析、讨论、总结、评价 ，参照标准采取有效措施 ，突出遗留问题进入下一次“ P D C A ” 循环。,1、分析现状，找出存在的问题：,P(计划） 1.分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生问题的各种原因 或影响因素 3. 找出影响的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提
15、出行动计划和相应的资源,PDCA 案例应用1,职业暴露：针刺伤,医务人员针刺伤,2. 分析产生问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响的主要因素,P(计划） 1.分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生问题的各种原因 或影响因素 3. 找出影响的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应资源,（1）、物品：无盖回收盒。 （2）、护士缺乏防护意识引起： 1）针头回收盒不好用； 2）怕其他人员受伤，回套针头，觉 得不回套针头更危险； 3）双手回套针头，不采用
16、单手法； 4）未使用治疗盘； （3）、组织管理： 1）没有针头处理流程标准 2）未定期监测 3）缺乏有关针刺伤在职教育,4. 制定措施，提出行动计划,P(计划） 1.分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生问题的各种原因 或影响因素 3. 找出影响的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,确定目标： （1）、掌握预防血源性传播知识达到100% （2）、回套扎伤率为0 （3）、使用物品有盖回收盒100% （4）、针头处理流程标准落实率100% 改进计划：（具体工作流程、要求） （1）、病区建立有盖回收盒 （2）、培训：因扎伤引起HBV、HCV、HIV感染 对护理人员的危害性及预防与处理知识的培训。 （3）、制定针头处理流程标准。 （4）、公布流程一周，阅读后签名,
