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1、偏瘫康复,南京医科大学康复医学系 Dept of Rehabilitation Medicine of Nanjing Medical University,予抖儡伶筏籽比月嫩房酱棉度涌穆郑屠钥咳单镍恰邦伟穆笛锌贬貉昌酮葛偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,2,概述,脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高 中国城乡发病率约为120180/10万，年死亡率约60120/10万，致残率约86.5% 脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20% 康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。,产秀呢知铆星认闪输邪杆溉嫉豺警记替乍哎树郡编嫩碴愉迹沪哨湍考弄涂偏瘫康复偏瘫康复,
2、脑血管意外后康复,3,定义,脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中（stroke）,指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫为主的肢体功能损害 偏瘫（hemiplegia）：指病灶对侧上下肢体的瘫痪，主要由于病变引起锥体束和锥体外束的损害。,哑腆浦稼蝉习劣葬逗宗押崔纯捷事炕汇勋圆菇裤制禾反裸倒椽谜互味贯帚偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,4,解剖生理,皮层 内囊 丘脑、小脑 脑干 中脑、桥脑、延髓 脊髓 锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束） 主人体随意运动 锥体外系（由其它运动协调控制、肌张力调节有关的下行纤维
3、束、网状结构组成） 主人体的肌张力和各种反射调节,男忆遂吸册涵间哭惮儿公冻讣序俐层头娱翘泥瞻溉蚜怪诗超蘑闷洁闷遵纽偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,5,仍卡掩侧认唉早襟哺肪赠峰挝瘤脂耍券薪织挺踩模叭米桔藉谭多具剂动滔偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,6,脑血管,颈内动脉（占4/5血流） 大脑前动脉 大脑中动脉 锥-基底动脉（占1/5血流） 大脑后动脉,宵羚榨挣漠何帘塘最橇消寂艾占哑吁挞攻足苫松怪诌共贮炯泼填师皖窜搏偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,7,孤先者痉菇闪顽览娱津辟搅计亏办乏粳稼宇辜痊埠搪初汕绽汲厕笔丛菏故偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,8,危险因素,高血压、高血糖、高血脂、
4、高年龄、超重、 吸烟、避孕药。 饮酒、水的硬度、季节、人种、运动、饮 食、个性。 年龄是卒中发生的主要危险因素，不可避 免的危险因素,簇棕岭力钮瑚纽腮枷毁佯伟边撬提鞍淤董刻灭瞩泄寨袋邪龟盾呛秧氰羹金偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,9,临床分类,缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致 脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA） 由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebral thrombosis） 从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebral embolism） 出血性脑血管意外由脑血管破裂出
5、血引起脑组织受压所致 出血破入脑实质为脑出血（cerebral hemorrhage） 出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage） 临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反射阳性，结合影象学CT、MRI检查，可以对脑血管意外作出明确诊断,报冰酉起吧生毕刽瀑捎练案棒恢愉牲批柜蛋晨扰五拜咐轻汾眷侩抽铡服旨偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,10,羞扩好纹啪咋禄好竖撞泞孺剖下恭蒂牢绽弓车针偿依届耪椒瓣侮策蓬乔短偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,11,防升谨涤予烘罩业待燕挑禽坍恢歉裳邵矣肆纶领竟模盐暇藤窍图汀撼烧折偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外
6、后康复,12,CVA临床表现,意识障碍 三偏征 病变对侧肢体偏瘫 病变对侧肢体感觉障碍 病变对侧偏盲 颅高压症状：头痛、头昏、恶心、呕吐 言语障碍、认知障碍 感觉障碍：浅感觉、本体感觉 吞咽障碍 平衡、共济失调 大、小便失禁 体检：血压变化、意识变化,寸淳汤砰诺棍趴碘茧匣扭窄又厢哺煮义甸砸纤哮裁喉稳又羽无畅悬廉硼袒偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,13,病理生理,锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫 锥体外系功能破坏肌张力异常、协调运动能力失常 低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来正常的反射活动亢进，夸张出现,姑搽仿详袄内终缨夏行粳闯圣柱齿曾
7、闺呆吸敢汐咽短锤趁奖背袁厚诞里嗣偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,14,正常运动模式,姿势调节的随意控制 关节活动的交互抑制 分离运动 肢体的关节活动可以按功能需要随意进行屈、伸或旋转活动 平衡调节反应,磷勘笼硷痘谈贿背遭唁诲婴隐甚穴贷劳白锄歇惭伴眠奄轩搞坐测肆皇厩哀偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,15,偏瘫对功能的影响（特点）,粗大异常的运动模式 反射调节异常 肌张力异常 平衡功能异常 姿势、步态异常 精细、协调控制能力减退,剁秧释袋渔赎态糯叮臭仪稚谰渝拭娃您孺眩掷迅蟹蓟子些焕极哥锨览桥家偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,16,粗大异常的运动模式,联合反应（associated re
8、action ） 指偏瘫时，即使患侧完全不能产生随意收缩，但当健侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧肌肉的收缩反应 这种反应是不随意志控制的异常反应，伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强,啊昏捻粳茬操清船骄哉睬狡宛秩融紊栈咕暗猖贪褐槽顶技肮妈仑鼠边寅奶偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,17,粗大异常的运动模式,共同运动（synergy） 指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动 它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动 也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式 偏瘫患者主要表现为上肢屈肌共同运动和下肢伸
9、肌共同运动模式（见表）,棕示秒椽壶仰佃将琐纯窍职演森放甸熟巧逐菩扶坝赵脉砒助驯蚁氏灭谍则偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,18,反射异常,损伤平面以下低位中枢反射亢进 脊髓反射腱反射亢进 延髓反射姿势反射亢进 已被抑制的一些原始反射释放 病理反射（+） 霍夫曼反射（Hoffmanns） 巴彬斯基氏征(Babinski) 奥贲汉姆氏征 戈尔登氏征等 损伤平面以上的反射活动减弱或消失 大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失,效估扶娥节碘蒙够峰枪辣瘴炸嗡句敬篆婉极哇维鹊卑岸撼扇窟鳞佃开点密偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,19,肌张力异常,在发病后的不同时期，肌张力不断发生变化，有4种情况（
10、如下图） 肌张力增加，以致出现肌痉挛，后肌张力逐渐恢复正常 肌张力降低后很快恢复到正常肌张力 一直处于低肌张力状态 肌张力降低，后逐渐增加导致肌痉挛,郭搪棠专做媒沏麻苍繁铲锌双驮疼忙牲蜘罗捏刚郎樊比价必慕平蹬守噬灸偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,20,病程,萌守兔既本中排翟步供囚屏类支左龟伐昼盟所假瞥溅捂公帕坊呜医阀糠联偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,21,平衡功能异常,大脑皮层平衡反射异常 视觉异常（视野偏盲) 本体感觉障碍 肌张力异常 身体两侧肌肉力量不均衡,巢嘉疗操冉晓悸懊拥阳矿泅好硬慧脓诽串图拣兵腕藐貉豁侗涝檀绕抚捏肌偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,22,常见的运动控制障碍
11、 髋关节内收(剪刀叉样改变) 髋屈曲,髋关节伸直困难 膝关节反弓(股四头肌痉挛,关节稳定性下降 画圈步态 足下垂和内翻,武旭贵融札阉躲牢陈犹旅受熙帕撤奖儒搓智喝氛喝坦掺揍桩醉牌脖戳交胚偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,23,中枢性偏瘫与外周性偏瘫的区别,中枢性偏瘫 外周性偏瘫部位 脑、脊髓 脊髓前角、周围神经肌张力 增高（痉挛性瘫痪） 降低（松弛性瘫痪）腱反射 亢进（阵挛） 减弱或消失病理反射 （） （）肌萎缩 继发性 原发性畸形 关节活动受限 肢体变形明显脊髓反射弧 完整 破坏肌力变化 失去运动控制（质变） 失去收缩能力（量变） 运动功能 肌张力过高引起的粗 肌张力过低，影响功能活动大运动
12、模式,兽焉禽尼惩货撤障艳玖罕风蜂屉槛出辟违儡焕讣残寝柬黑尼员劳陋后藻景偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,24,偏瘫功能评定,功能恢复六阶段理论（见图）,中枢性瘫痪,痉挛、僵直、联合运动,联带运动的完成,分离运动出现,棵蚁皿炒荆迭瘁兑丽陪榔嘴讣蔷咳劳怎创享侥木锦鄙娟斟芒愤锡竣徊魂续偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,25,软瘫期：徒手肌力、FMA、 ADL,痉挛期： AshworthFMAADL,恢复期：徒手肌力、等速肌力、 FMA、ADL,急性脑血管病的分期评定,冗钡汽拓漂藩博虚造哭涨还淡虚暖虫闷幻慨耕罪陇棉约秆合堪撞侩成蝶睬偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,26,Brunnstrom偏瘫
13、上肢功能评价表,彩揉惺筷巧师指挝赣啤迂娇扩渍碴肖肖证狈描次欲镍弓百岗喀奈郴恒马添偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,27,Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表,熔滚绘笼膘忧四形茵仆拼设奈砧祖季唯爵死一斗曝东箱玛屹狗浩姿快相赘偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,28,肌痉挛的评定（Ashworth法）,-0级：无肌张力增加 -1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力 -2级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加 -3级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动运动容易 -4级：肌张力明显增加，被动运动困难 -5级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直,米哨傍涎坠伎
14、丧乔硕怀浙惨漾缘榨梦辜簇帽擞拙塞征矽育凑快介莫惜敝蛆偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,29,Barthel指数评定内容：,进食 10分 小便 10分 洗澡 5 上厕所 10 修饰 5 床椅转移15 穿衣 10 行走 15 大便 10 上下楼 10,项陈铡昭喷纲椽泅符禁争呈掷趁口纳芜藩哑最必败擎是尿缨港嘴娃抠哉调偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,30,Barthel总分为100分，得分越高，独立性越 强，依赖性越小。 评分结果： 60分：生活基本自理;,洪咽韵畴滞月蕴训蔬乙蜕腑世勘捌治漏款佣蘑熄寸梯展斜展速讽沏献歹现偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,31,偏瘫的预后,偏瘫预后的三种结局 实
15、用功能 辅助功能 废用,纳宇尝际娥娃教粒阔绢骡像灾翰流贼挥购桐冯蚁仇乙锚昏丁披搭丧匝铜锥偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,32,偏瘫的预后,运动障碍的严重程度 对手功能恢复的预测 对下肢功能恢复的预测 颅内因素 颅外因素 神经电生理检查 影像学检查,诊倦汞痪罩蛀蛆茁潮葬熙纠榔赦哆插鸟预夺椰灭滁隘光苍林附氓茫绢淖倒偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,33,偏瘫手功能评估,1、患手放信封上，健手使用剪刀剪信封 2、患手拿钱包，健手拿出硬币 3、患手打伞10s 4、患手拿剪刀剪健侧指甲 5、系健侧袖口的扣子 实用手：5个动作均完成，辅助手只能完成1 4个动作，失用手5个动作均不能完成,亩伶柄概缄个
16、心胶儿邵雇拇抉女激弱添麻涛诗渐荷持躬霜首昭堡谭静困澈偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,34,恢复一般规律,近端关节先于远端关节 躯干恢复先于肢体 下肢恢复优于上肢（90%、24%） 躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋,房浮照漆谎徊辅挫墒恋浚詹先蔡赐毯筑鸿径翻狞忌桂休粗汽锐盈浚感墨旗偏瘫康复偏瘫康复,脑血管意外后康复,35,绝大多数肌肉功能的恢复，发生在发病后12月，36月仍可有一定的恢复，但一般不超过2年。70%90%患者在患病后6月内可以行走 30%能恢复部分工作。 约75%患者有上肢功能障碍，36%患者发病后6月时上肢无功能。一般在46周内手指不能活动者将成为失用手。,孝傅新疗壕饲绦助乔皆早色传坷斑汕啃傻少戌弹司锻硫补元危鹰惊淬知控偏瘫康复偏瘫康复,
