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1、伤寒与副伤寒,中医内科教研室 甘志洲,伤寒,伤寒 是由伤寒杆菌引起的经消化道传播的急性传染病。 临床特征 为长程发热、全身中毒症状,相对缓脉、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等。 主要并发症 为肠出血、肠穿孔。,病原学,伤寒杆菌属于沙门菌属中D族,革兰染色阴性,呈短杆状,有鞭毛,能活动,不产生芽胞,无荚膜。 在普通培养基上能生长,在含有胆汁的培养基中生长较好。 伤寒杆菌菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原和表面(Vi)抗原在体内均能诱生相应的O及H抗体,抗原性较强,常用于血清凝集试验(即肥达反应),以辅助诊断。 伤寒杆菌在自然界中活力强,在水中可存活23周,在粪便中可维持12个月,在牛奶中能生存繁殖,耐
2、低温,在冰冻环境中可持续数月。 对光、热、干燥及消毒剂的抵抗力较弱。加热60 15min或煮沸后立即死亡。消毒饮用水余氯达0.20.4mg/L时迅速杀灭。 伤寒杆菌只感染人类,自然条件下不感染动物。 伤寒杆菌在菌体裂解时释放强烈的内毒素,对本病的发生、发展起较重要作用。,流行病学,伤寒遍布于世界各地,以热带和亚热带地区为多,在不重视饮食卫生的地区可引起流行。 传染源 传染源为患者及带菌者,全病程均有传染性,以病程第24周传染性最大。少数患者可成为长期或终身带菌者,是我国近年来伤寒持续散发的主要原因。 传播途径 主要为粪口途径传播。病菌随患者或带菌者的粪便排出,污染水和食物或经手及苍蝇、蟑螂等间
3、接污染水和食物而传播。水源是传播本病的重要途径,常造成流行。 人群易感性 人对伤寒普遍易感,病后可获得持久性免疫力,再次患病者极少。 流行特征:本病终年可见,但以夏秋季最多。一般以儿童及青壮年居多。分散发型:多由于与轻型患者或慢性带菌者经常接触而引起;流行性:多见于水型或食物型。,发病机制,伤寒杆菌随水或食物进入小肠后,侵入肠黏膜: 部分病菌被吞噬细胞吞噬并在其胞质内繁殖; 部分经淋巴管进入回肠集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖,然后由胸导管进入血流引起短暂的菌血症。 此阶段相当于临床的潜伏期。 伤寒杆菌随血流进入肝、脾和其他单核吞噬细胞系统,继续大量繁殖,再次进入血流,引起第二次严
4、重菌血症,并释放强烈的内毒素,引起临床发病。 病程第12周,血培养常为阳性; 骨髓属单核吞噬细胞系统,细菌繁殖多,持续时间长,培养阳性率最高。,发病机制,病程第23周,经胆管进入肠道的伤寒杆菌再度侵入肠壁淋巴组织,在原已致敏的肠壁组织中产生严重的炎症反应,引起肿胀、坏死、溃疡。 若病变波及血管,则可引起出血; 若溃疡深达浆膜,则致肠穿孔。 病程第4周,人体免疫力增强,伤寒杆菌从体内逐渐清除,组织修复而痊愈,但约3%可成为慢性带菌者,少数患者由于免疫功能不足等原因引起复发。,病理,伤寒的主要病理是全身单核吞噬细胞系统中大单核细胞(巨噬细胞)的增生性反应,以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著。
5、 此病变显微镜检查的最显著特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润。 可见到胞质内含有吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌及坏死组织碎屑的巨噬细胞,称为伤寒细胞,是本病的特征性病变。 若伤寒细胞聚积成团,则称为伤寒小结。 胆囊呈轻度炎症病变,少数患者痊愈后伤寒杆菌仍可在胆囊中继续繁殖而成为慢性带菌者。,临床表现,潜伏期为360日,平均为12周。 典型伤寒 初期:相当于病程第1周。病多缓起,体温呈阶梯状上升,于第57日达39.5或以上,伴有全身不适、食欲不振、咳嗽等。部分患者出现便秘或腹泻。 极期:相当于病程第23周。 高热:体温多为稽留热,一般持续约半个月,但免疫功能低下者可长达12个月。近年来由于早期使用
6、抗生素或激素,使得弛张热及不规则热型增多。 神经系统中毒症状:患者表情淡漠、反应迟钝、耳鸣、听力减退。重者可有谵妄、昏迷。并发虚性脑膜炎时,可出现脑膜刺激征。 皮疹:约半数患者在病程第1周末于前胸、腹部出现淡红色丘疹(玫瑰疹),直径达23mm,压之褪色,散在分布,量少,一般仅数个至十数个,多在24日内消退。,临床表现,相对缓脉:患者体温高而脉率相对缓慢,部分患者尚可出现重脉,并发中毒性心肌炎时,相对缓脉不明显。 肝脾肿大:半数以上的患者于起病1周前后脾脏肿大,质软,部分患者肝脏亦肿大,且可伴有ALT升高,个别患者出现黄疸。 消化系统症状:腹胀、腹部不适、右下腹压痛、便秘或腹泻等。 缓解期:相当
7、于病程第34周,体温开始波动下降,各种症状逐渐减轻,脾脏开始回缩。 但本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险,需特别提高警惕。 恢复期:相当于病程第4周末开始,体温恢复正常,食欲常旺盛,但体质虚弱,一般病程为1个月。,临床表现,非典型伤寒:除典型伤寒外,临床偶可见到轻型、暴发型、迁延型、逍遥型及顿挫型等其他类型的伤寒。 轻型:患者一般症状较轻,体温多在38左右,病程短,12周即可痊愈。多见于儿童,或发病后早期接受抗菌药物治疗,或已接受过伤寒菌苗注射者。 由于轻型患者的病情轻,症状颇不典型,目前较多见,临床上易漏诊或误诊。 暴发型:起病急,中毒症状重,患者可出现超高热或体温不升,血压降低,出现中毒性心
8、肌炎、肠麻痹、休克与出血倾向等。预后凶险。 迁延型:起病与典型伤寒相似,但由于人体免疫功能低下,发热持续不退,热程可达5周以上,伴有慢性血吸虫病患者,病程可达数月之久。 逍遥型:起病时毒血症症状较微,患者可照常工作。部分患者因突发肠出血或肠穿孔,在就医时被发现。 顿挫型:起病较急,开始症状典型,但病程极短,于1周左右发热等症状迅速消退而痊愈。,临床表现,伤寒的复发与再燃 并发症 肠出血:多见于病程第23周。可以粪便隐血阳性至大量血便。 少量出血可无症状或仅有轻度头晕、脉快; 大量出血时体温骤降、脉搏细速,体温与脉搏呈现交叉现象,并有头晕、面色苍白、烦躁、出冷汗、血压下降等休克表现。 肠穿孔:为
9、最严重的并发症,多见于病程第23周。表现为突然右下腹剧痛,伴有恶心、呕吐、出冷汗、脉搏细数,体温暂时下降等,但不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象,肝浊音界减小或消失,X线检查膈下有游离气体,白细胞计数升高。 其他:尚可并发中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肺部感染、溶血性尿毒症综合征、胆囊炎等。,诊断,流行病学资料 注意当地流行情况,流行季节,患者的生活卫生习惯,有否伤寒病史、预防接种史与伤寒患者密切接触史。 临床特征 高热:持续高热:发热原因未明,尤以缓起、呈阶梯形上升并持续12周以上者,首先应疑及伤寒的可能。 相对缓脉:成人伤寒多见。重脉虽不多见,但其存在有利于诊断。 特殊中毒症状:出现伤寒面容、
10、重听、谵妄等。 脾脏肿大:自第1周末即出现,也可有肝肿大。 玫瑰疹。 消化道症状。,诊断,实验室检查 常规检查 血常规:白细胞计数偏低或正常;中性粒细胞可减少;嗜酸性粒细胞减少或消失,其消长情况可作为病情与疗效的指征之一。 尿常规:出现轻度蛋白尿,偶可见少量管型。 便常规:在肠出血时有血便或隐血试验阳性。少数患者当病变侵及结肠时可出现黏液便甚至脓血便。 细菌学检查 血培养:发病第1周采血阳性率可达80%以上,以后阳性率下降。对已用氯霉素的患者,可取血凝块做培养,以除去血清中所含的氯霉素及其他杀菌因子。 骨髓培养:全病程均可获得较高的阳性率,第1周可高达90%,且较少受抗菌药物的影响。 粪便培养
11、:在第35周时阳性率较高,但在判断结果时要注意排除慢性胆道带菌者。,诊断,血清学检查 肥达氏反应所用的抗原有伤寒O抗原、H抗原和副伤寒甲、乙、丙H抗原5种。一般从病程第2周开始阳性率逐渐增加,至第4周可达90%,病愈后阳性反应可持续数月之久。 正常人血清中可能有低效价凝集抗体存在,故通常O抗原效价在1:80以上,H抗原效价在1:160以上,才有诊断价值。 必须多次重复检查,一般每周检查1次,如凝集效价逐次递增,则其诊断意义更大。 接受伤寒、副伤寒菌苗预防接种后,在患其他发热性疾病时可出现回忆反应,仅有H抗体效价增高,而O抗体效价不高。 伤寒与副伤寒甲、乙有部分共同的O抗原(),体内产生相同的O
12、抗体,因此O抗体效价增高只能推断为伤寒类疾病,而不能区别伤寒或副伤寒。伤寒与副伤寒杆菌甲、乙、丙的H抗原各不相同,所产生的H抗体也各异,故诊断时需依鞭毛凝集效价而定。 有少数患者肥达反应始终呈阳性。,诊断,其他免疫学检查:胶乳凝集试验或SPA凝集试验检测尿中伤寒抗原或血中IgM特异性抗体,作为伤寒早期的诊断,近年正逐渐为临床采用。,鉴别诊断,病毒感染:上呼吸道或肠道病毒感染均可有持续发热,白细胞总数减少,与伤寒相似,但此类患者起病较急,多伴有上呼吸道症状,常无缓脉、脾大或玫瑰疹,伤寒的病原与血清学检查均为阴性,常在12周内不治而愈。 钩端螺旋体病:本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间常见。起病急、
13、伴畏寒、发热,发热与伤寒相似。但此病有疫水接触史;临床表现为眼结膜充血、全身酸痛(尤以腓肠肌疼痛与压痛为著)及腹股沟淋巴结肿大等;血白细胞总数增高。进行有关病原学、血清学检查即确诊。 败血症:少部分败血症患者白细胞总数不增高,可与伤寒混淆。败血症多有原发病灶,热型多不规则,常呈弛张热,伴寒战,无相对缓脉。白细胞总数虽可减少,但中性粒细胞升高,血培养可分离出致病菌。 其他:应与斑疹伤寒、急性病毒性肝炎、布氏菌病、疟疾、恶性网状细胞病、风湿热及变应性亚败血症等鉴别。,治疗,一般治疗 给予消化道隔离,临床症状消失后连续2次粪便培养阴性方可解除隔离。 发热期患者必须卧床休息。 注意皮肤及口腔的护理。
14、注意观察体温、脉搏、血压、腹部、粪便等变化。 予以高热量、高维生素、易消化的无渣饮食。退热后,食欲增强时,仍应继续进食一段时间无渣饮食,以免诱发肠出血和肠穿孔。 对症治疗 对于高热者,适当应用物理降温。不宜用发汗退热药,以免虚脱。 便秘者用开塞露,或用生理盐水低压灌肠,禁用泻药! 腹泻者可用收敛药,忌用鸦片制剂! 腹胀者可用松节油腹部热敷及肛管排气,禁用新斯的明类药物!,治疗,病原治疗 氯霉素:目前治疗伤寒的主要药物,每日12g,分4次口服,重症可增加剂量。待体温降至正常并稳定23日后减为半量,再继续给药1014日。 间歇疗法:开始用法同上,待体温降至正常并稳定4日后停药,停药8日后再半量8日
15、。可减少复发率及减轻氯霉素毒性反应。 少数患者在治疗过程中可发生粒细胞减少,严重者可发生再障,因此在疗程中应经常检查血象,如白细胞计数2.0109/L,应停药,更换抗菌药。 个别患者可出现中毒性精神病,停药物可恢复。 喹诺酮类:氟哌酸、氟嗪酸。 氨苄西林:疗效稍差于氯霉素,适用于对氯霉素有耐药性的患者;不能应用氯霉素的患者;妊娠合并伤寒;慢性带菌者。,治疗,头孢菌素:第三代头孢菌素疗效较好。如头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟等。 其他:对耐药菌株引起的伤寒,尚可选用阿米卡星及利福平等药物,但应注意其对肝、肾的毒副作用。 并发症治疗 肠出血:绝对卧床休息,严密观察血压、脉搏、神志变化及便血情况;禁食
16、或进少量流质;注意水、电解质的补充并加用止血药;根据出血情况酌量输血;如患者烦躁不安,可给予镇静剂;经积极治疗仍出血不止者,应考虑手术治疗。 肠穿孔:对肠穿孔局限者采取禁食、胃肠减压、加强支持疗法,加强抗感染治疗。肠穿孔尤其是伴发腹膜炎的患者应及早手术治疗,同时加足量、有效的抗生素。,预防,管理传染源 应及早隔离治疗,其排泄物及衣物等应彻底消毒。 隔离期应自发病日起至临床症状完全消失、体温恢复正常后15日为止;有条件者应做粪便培养,如连续2次阴性,可解除隔离。 带菌者应早期发现,严格登记,认真处理。 对密切接触者应进行检疫。对有发热可疑者,应及早隔离观察。 切断传播途径 是预防和降低伤寒发病率的关键措施。应深入群众性爱国卫生运动,做好卫生宣传工作。 提高人群免疫力 目前国内应用伤寒、副伤寒甲和乙三联菌苗接种,皮下注射2次,间隔710日,70%85%的易感者可获得保护,保护期为34年。 近年有用伤寒杆菌Ty21a变异株制成的口服活菌苗,对伤寒的保护率可达96%。,