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1、XX人民医院疾病查房冠心急性心肌梗塞 心源性休克 肺部感染,教案,1心肌梗塞的病因，分类，临床表现（不典型），心电图特征（特异性改变） 2心肌梗塞的诊断，治疗原则和护理措施，临床用药的种类及注意事项 3心肌梗塞并发症观察要点及急救流程 4“危急值接获处理流程，高危药品管理要求，危重病人转运要求，输血护理”等相关护理制度，护理质量检查标准 5按照护理程序制定该患者护理计划，如何落实健康教育，出院指导,病史（略） 该患者因胸痛症状明显收入十二西，胸痛持续伴肌钙蛋白动态升高而转入CCU-8，即行急诊PCI术，提示冠脉三支病变，后转上级医院进一步治疗。,概念,是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌
2、坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。,基本病因,多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死。,冠状动脉粥样硬化,常见的诱因,1.过劳 2.激动 3.暴饮暴食 4.寒冷刺激 5.便秘 6.吸烟、大量饮酒,心肌梗塞的分类（一）,20世纪80年代前分：透壁性，非透壁性 80-90年代：Q波型，非Q波
3、型90年代后：ST段抬高型，非ST段抬高型,心肌梗塞的分类（期）（二）,根据梗死面积分类：局灶性坏死（显微镜下的梗死） 小面积坏死（左心室的10%） 中面积坏死（左心室的10-30%）大面积梗死（左心室30%） 病理学分类：急性期 愈合期 陈旧期临床分类：1型 2型 3型4型（4a和4b）5型根据临床，病理特征分类：急性进展期（6小时）急性期（6小时-7天）愈合期（7天-28天）陈旧期（29天）,先兆症状,约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前12天或12周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。,临床表现,1.突然发
4、作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛（是最早最突出的表现，可持续数小时或数天）。少数患者无疼痛，或不典型疼痛在上腹部2.全身症状：一般在疼痛后2448小时出现发热，38左右，持续一周3.胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀，呃逆等。,4.心律失常：75%-95%的死亡原因，心肌梗塞后24小时发生率最高，最危险。A前壁心梗以室性心律失常为主B后壁心梗以缓慢性心律失常为主5.低血压、休克：:收缩压80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（20ml/h）。6. 心力衰竭：急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状
5、。,心肌梗塞的不典型临床表现,1 以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为主要表现的 2 以腹痛、腹泻、呕吐等为主要表现的 3 以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现的 4 以胸闷、心悸、气憋、出冷汗为主要表现的 5 以晕厥为主要表现的 6 以牙痛、咽痛、颈项痛、肩背痛为主要表现的 7 以发热为主要表现的 8 以尿潴留为主要表现的,心梗典型的心电图改变,ST段抬高性心梗： 一，ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现； 二，宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现； 三，T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 非ST段抬高心梗有两种： 一，无病理性Q波，有普
6、遍性ST段压低。 二，无病理性Q波，也无ST变化，仅T波倒置,传统定位诊断主要根据坏死性的Q波出现的导联进行定位的（弊端）,前间壁：V1,V2（V3） 前壁：V3,V4（V5） 广泛前壁：v1-v6 前侧壁：V5,V6（I,aVL） 高侧壁： I,aVL（ V5,V6） 下壁：II, III ,aVF 后壁：V7-V9 右室：V3R-V6R,心梗的诊断要点,持续性胸痛特征性心电图变化：缺血-T波倒置损伤-ST段抬高坏死-异常Q波心肌损伤标志物：肌钙蛋白特异性强，持续时间长，一般34小时升高，11-24小时达高峰，7-10天恢复,心肌梗塞的治疗原则,尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌,防止梗
7、死扩大或者缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,及时处理严重心律失常,泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使患者不但能渡过急性期,且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌,心梗的治疗,药物 介入 外科,护理措施一,一加强监测严密监测心电图，血压，同时观察神志，出入量，末梢循环等情况。二吸氧立即给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，流量3-5升/分，严重低氧血症应机械辅助通气。三缓解疼痛立即建立静脉通路，给予镇痛剂，吗啡为首选，通常吗啡3mg皮下注射或静推。注意有无呼吸抑制。杜冷丁:国外已不推荐使用，增加致死率。,护理措施二,四活动量安排1)绝对卧床休息：无并发症者卧床休息3天，其他生活有他人照顾，可抬高床头或半卧
8、位休息。2）床上活动：无并发症者3天后床上活动。3）下床活动：无并发症者一周后下床活动，有并发症者延后。 五饮食护理原则低脂低胆固醇，高纤维素高优质蛋白，清淡，少量多餐为主。六排便护理保持大便通畅，遵医嘱常规适当使用缓泻剂，对病情不稳定的患者排便时应加强心电监测。（果导，便塞停等）七心理护理安慰患者，谢绝一切探视。,护理措施三,八用药观察1）应用血管活性药物时注意观察血压心律（率）的变化。（硝酸甘油，欣康，多巴胺，异丙肾上腺素）2）应用抗凝，抗血小板凝集，溶栓等治疗时注意观察有无出血倾向。（拜阿斯匹林，波立维，低分子肝素，尿激酶）3）应用强心制剂时注意观察心律（率）变化。（西地兰慎，多巴胺）4
9、) 应用镇静剂时注意观察有无呼吸抑制，观察血压情况。（安定）5) 稳定粥样斑块（立普妥，京必舒新）6) 受体阻滞剂，但用药过程要密切注意血压、心率和心功能，支气管哮喘不能用。 （倍他乐克，美托洛尔，阿替洛尔） 7）极化液疗法（氯化钾1.5g、普通胰岛素8U加入10%葡萄糖液500ml中）8）对症处理（异丙肾上腺素，多巴胺，利多卡因，可达龙，阿托品，速尿）9）激素（地塞米松）,护理措施四,九加强基础护理做好晨晚间护理，保持床单位清洁，做好口腔皮肤等护理。,并发症,1心律失常(1)心电不稳定：室早，室速及室颤。(2)起博点功能低下：心动过缓，房室传导阻滞。(3)泵衰竭：室上速、房颤，房扑。2心力衰
10、竭呼吸困难，心率加快，肺部罗音等左心衰竭症状；然后出现肝肿大、下肢浮肿、颈静脉怒张等右心衰竭症状 3心源性休克血压降低，面色苍白，意识障碍，出冷汗，脉细弱，少尿 等。4机械并发症乳头肌断裂心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音，并易引 起心力衰竭。室间隔穿孔胸骨左缘突然出现响亮收缩期杂音。游离壁穿孔心包积血和急性心包堵塞而猝死,心梗急救流程,持续胸痛，向颈部，下颌，背部等部位放射伴濒死感，口服硝酸甘油无效，伴特征性心电图改变 绝对卧床休息 解除疼痛 有心律失常，休克 环境安静 吸氧 杜冷丁，吗啡 心衰的病人按相应 保持大便通畅 心电监护 硝酸酯类 流程处理 心理护理根据病情溶栓治疗 急诊介入建立两条静
11、脉通路 按介入治疗护理流程 处理监测心肌酶谱，TNI，血糖，电解质，血常规血型，出凝血时间， 肝肾功能 服用拜阿斯匹林300mg 遵医嘱使用溶栓药物 监测溶栓治疗效果观察有无并发症，并给予相应处理,护理问题,P1胸痛 PC1心源性休克 PC2出血 P2体温升高 PC3心律失常 P3焦虑（恐惧）,健康宣教的目标,通过健康教育，使不同文化层次的病人对自己的疾病有所认识，对疾病的相关知识有所了解，以积极健康平和的心态接受治疗，主动配合，不失时机地了解病人的身心痛苦，及时为患者排忧解难，提高病人的治愈率。,健康教育的实施,1疾病及相关知识的宣教 2讲解吸氧的目的 3休息指导：环境安静，绝对卧床休息 4
12、心理护理：焦虑，恐惧，紧张等（特别提到以康复病人为例指出心梗大多数可以抢救成功） 5药物知识：尤其是防止出血的各种宣教，学会自我观察 6饮食指导 7排便护理：强调床上解大小便，解时不能用力及屏气 8康复期，恢复期的指导：逐渐增加活动量,出院指导,1休息 2饮食调护 3药物指导 4防止各种加重病情的其他疾病：血压，糖尿病等 5家庭急救：一旦发生心梗应就地平卧硝酸甘油含服有条件的家庭吸氧拨打120,危急值项目及报告范围,1心电检查1）急性心肌梗死2）室性心动过速，室颤3）预激综合征伴快心室率房颤4）心室率小于40次/分的心动过缓2放射科1）张力性气胸2）肺栓塞肺梗死3）心包填塞，纵膈摆动4）急性主
13、动脉夹层3超声科1）腹腔脏器破裂大出血2）心包填塞3）主动脉夹层4）肺动脉栓塞,4检验科,危急值接获流程,接获危急值（一）护士1各科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名，病案号，检查项目和结果，接电话的时间，检查科室报告人工号，电话等记录在登记本上2接电话的护士做好记录，复读给报告者，确认后，立即通知医师。3根据医嘱积极处理并记录 （二）医师1被通知的医师在护士的登记本上确认签字，注明时间到分钟2医师接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，并开具医嘱3如危急值与临床不符。应复检,高危药品管理要求,高危药品定义：是指一个药物在使用错误时，有很高的机率对病人造成明显伤害危险的药物
14、。 分（1）没有固定规则化使用剂量的药品（2）安全指数狭窄的药品 对高危药品（1）所有高危药品在病区储存中，要标红底白字“高危药品”标识（2）科室如备用高浓度电解质注射液须提出申请，并采取一些安全措施，与其他药物分开储存，相对隔离，单独存放，并有明显标志，并以高浓度电解质专用标识提醒。（3）配置和使用药物时双人核对并签名,高危药品,1降血糖药：胰岛素注射剂，各类口服用药 2麻醉性镇静药：芬太尼，杜冷丁，吗啡，可待因，曲马多 3抗凝血药：肝素，低分子肝素，华法林 4抗肿瘤药，具细胞性：5-氟尿嘧啶，环磷酰胺等 5注射型电解质：10%葡萄糖酸钙，10%氯化钾，10%氯化钠，25%硫酸镁,50%葡萄糖 6血管升压药，主要毒性有水中毒和低钠：垂体后叶素，血管加压素 7抗痉挛，抗焦虑及安眠药：安定，苯巴比妥，苯妥英钠 8支气管扩张剂：氨茶碱 9麻醉剂和神经肌肉阻断剂：利多卡因，丙泊酚 10心脏血管用药：肾上腺素，去甲肾上腺素，异丙肾上腺素，多巴胺，多巴酚丁胺，米力农，硝酸甘油，硝普钠，心得安，地高辛，西地兰，间羟胺，可达龙，维拉帕米， 11静脉注射血管显影剂：泛影葡胺，碘海醇，碘帕醇 12干扰素：干扰素， 干扰素 13其他：两性霉素，两性霉脂质体,
