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1、XX人民医院疾病查房冠心急性心肌梗塞 心源性休克 肺部感染,教案,1心肌梗塞的病因,分类,临床表现(不典型),心电图特征(特异性改变) 2心肌梗塞的诊断,治疗原则和护理措施,临床用药的种类及注意事项 3心肌梗塞并发症观察要点及急救流程 4“危急值接获处理流程,高危药品管理要求,危重病人转运要求,输血护理”等相关护理制度,护理质量检查标准 5按照护理程序制定该患者护理计划,如何落实健康教育,出院指导,病史(略) 该患者因胸痛症状明显收入十二西,胸痛持续伴肌钙蛋白动态升高而转入CCU-8,即行急诊PCI术,提示冠脉三支病变,后转上级医院进一步治疗。,概念,是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌
2、坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛,休息及硝酸酯类药物不能完全缓解,伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化,可并发心律失常、休克或心力衰竭,常可危及生命。,基本病因,多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上,由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂,血中的血小板在破裂的斑块表面聚集,形成血块(血栓),突然阻塞冠状动脉管腔,导致心肌缺血坏死;另外,心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死。,冠状动脉粥样硬化,常见的诱因,1.过劳 2.激动 3.暴饮暴食 4.寒冷刺激 5.便秘 6.吸烟、大量饮酒,心肌梗塞的分类(一),20世纪80年代前分:透壁性,非透壁性 80-90年代:Q波型,非Q波
3、型90年代后:ST段抬高型,非ST段抬高型,心肌梗塞的分类(期)(二),根据梗死面积分类:局灶性坏死(显微镜下的梗死) 小面积坏死(左心室的10%) 中面积坏死(左心室的10-30%)大面积梗死(左心室30%) 病理学分类:急性期 愈合期 陈旧期临床分类:1型 2型 3型4型(4a和4b)5型根据临床,病理特征分类:急性进展期(6小时)急性期(6小时-7天)愈合期(7天-28天)陈旧期(29天),先兆症状,约半数以上的急性心肌梗死患者,在起病前12天或12周有前驱症状,最常见的是原有的心绞痛加重,发作时间延长,或对硝酸甘油效果变差;或继往无心绞痛者,突然出现长时间心绞痛。,临床表现,1.突然发
4、作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛(是最早最突出的表现,可持续数小时或数天)。少数患者无疼痛,或不典型疼痛在上腹部2.全身症状:一般在疼痛后2448小时出现发热,38左右,持续一周3.胃肠道症状:恶心,呕吐,上腹胀,呃逆等。,4.心律失常:75%-95%的死亡原因,心肌梗塞后24小时发生率最高,最危险。A前壁心梗以室性心律失常为主B后壁心梗以缓慢性心律失常为主5.低血压、休克::收缩压80mmHg,面色苍白,皮肤湿冷,烦躁不安或神志淡漠,心率增快,尿量减少(20ml/h)。6. 心力衰竭:急性左心衰竭,在起病的最初几小时内易发生,也可在发病数日后发生,表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状
5、。,心肌梗塞的不典型临床表现,1 以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为主要表现的 2 以腹痛、腹泻、呕吐等为主要表现的 3 以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现的 4 以胸闷、心悸、气憋、出冷汗为主要表现的 5 以晕厥为主要表现的 6 以牙痛、咽痛、颈项痛、肩背痛为主要表现的 7 以发热为主要表现的 8 以尿潴留为主要表现的,心梗典型的心电图改变,ST段抬高性心梗: 一,ST段抬高呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现; 二,宽而深的Q波(病理性Q波),在面向透壁心肌坏死区的导联上出现; 三,T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 非ST段抬高心梗有两种: 一,无病理性Q波,有普
6、遍性ST段压低。 二,无病理性Q波,也无ST变化,仅T波倒置,传统定位诊断主要根据坏死性的Q波出现的导联进行定位的(弊端),前间壁:V1,V2(V3) 前壁:V3,V4(V5) 广泛前壁:v1-v6 前侧壁:V5,V6(I,aVL) 高侧壁: I,aVL( V5,V6) 下壁:II, III ,aVF 后壁:V7-V9 右室:V3R-V6R,心梗的诊断要点,持续性胸痛特征性心电图变化:缺血-T波倒置损伤-ST段抬高坏死-异常Q波心肌损伤标志物:肌钙蛋白特异性强,持续时间长,一般34小时升高,11-24小时达高峰,7-10天恢复,心肌梗塞的治疗原则,尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌,防止梗
7、死扩大或者缩小心肌缺血范围,保护和维持心脏功能,及时处理严重心律失常,泵衰竭和各种并发症,防止猝死,使患者不但能渡过急性期,且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌,心梗的治疗,药物 介入 外科,护理措施一,一加强监测严密监测心电图,血压,同时观察神志,出入量,末梢循环等情况。二吸氧立即给予鼻导管吸氧或面罩吸氧,流量3-5升/分,严重低氧血症应机械辅助通气。三缓解疼痛立即建立静脉通路,给予镇痛剂,吗啡为首选,通常吗啡3mg皮下注射或静推。注意有无呼吸抑制。杜冷丁:国外已不推荐使用,增加致死率。,护理措施二,四活动量安排1)绝对卧床休息:无并发症者卧床休息3天,其他生活有他人照顾,可抬高床头或半卧
8、位休息。2)床上活动:无并发症者3天后床上活动。3)下床活动:无并发症者一周后下床活动,有并发症者延后。 五饮食护理原则低脂低胆固醇,高纤维素高优质蛋白,清淡,少量多餐为主。六排便护理保持大便通畅,遵医嘱常规适当使用缓泻剂,对病情不稳定的患者排便时应加强心电监测。(果导,便塞停等)七心理护理安慰患者,谢绝一切探视。,护理措施三,八用药观察1)应用血管活性药物时注意观察血压心律(率)的变化。(硝酸甘油,欣康,多巴胺,异丙肾上腺素)2)应用抗凝,抗血小板凝集,溶栓等治疗时注意观察有无出血倾向。(拜阿斯匹林,波立维,低分子肝素,尿激酶)3)应用强心制剂时注意观察心律(率)变化。(西地兰慎,多巴胺)4
9、) 应用镇静剂时注意观察有无呼吸抑制,观察血压情况。(安定)5) 稳定粥样斑块(立普妥,京必舒新)6) 受体阻滞剂,但用药过程要密切注意血压、心率和心功能,支气管哮喘不能用。 (倍他乐克,美托洛尔,阿替洛尔) 7)极化液疗法(氯化钾1.5g、普通胰岛素8U加入10%葡萄糖液500ml中)8)对症处理(异丙肾上腺素,多巴胺,利多卡因,可达龙,阿托品,速尿)9)激素(地塞米松),护理措施四,九加强基础护理做好晨晚间护理,保持床单位清洁,做好口腔皮肤等护理。,并发症,1心律失常(1)心电不稳定:室早,室速及室颤。(2)起博点功能低下:心动过缓,房室传导阻滞。(3)泵衰竭:室上速、房颤,房扑。2心力衰
10、竭呼吸困难,心率加快,肺部罗音等左心衰竭症状;然后出现肝肿大、下肢浮肿、颈静脉怒张等右心衰竭症状 3心源性休克血压降低,面色苍白,意识障碍,出冷汗,脉细弱,少尿 等。4机械并发症乳头肌断裂心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音,并易引 起心力衰竭。室间隔穿孔胸骨左缘突然出现响亮收缩期杂音。游离壁穿孔心包积血和急性心包堵塞而猝死,心梗急救流程,持续胸痛,向颈部,下颌,背部等部位放射伴濒死感,口服硝酸甘油无效,伴特征性心电图改变 绝对卧床休息 解除疼痛 有心律失常,休克 环境安静 吸氧 杜冷丁,吗啡 心衰的病人按相应 保持大便通畅 心电监护 硝酸酯类 流程处理 心理护理根据病情溶栓治疗 急诊介入建立两条静
11、脉通路 按介入治疗护理流程 处理监测心肌酶谱,TNI,血糖,电解质,血常规血型,出凝血时间, 肝肾功能 服用拜阿斯匹林300mg 遵医嘱使用溶栓药物 监测溶栓治疗效果观察有无并发症,并给予相应处理,护理问题,P1胸痛 PC1心源性休克 PC2出血 P2体温升高 PC3心律失常 P3焦虑(恐惧),健康宣教的目标,通过健康教育,使不同文化层次的病人对自己的疾病有所认识,对疾病的相关知识有所了解,以积极健康平和的心态接受治疗,主动配合,不失时机地了解病人的身心痛苦,及时为患者排忧解难,提高病人的治愈率。,健康教育的实施,1疾病及相关知识的宣教 2讲解吸氧的目的 3休息指导:环境安静,绝对卧床休息 4
12、心理护理:焦虑,恐惧,紧张等(特别提到以康复病人为例指出心梗大多数可以抢救成功) 5药物知识:尤其是防止出血的各种宣教,学会自我观察 6饮食指导 7排便护理:强调床上解大小便,解时不能用力及屏气 8康复期,恢复期的指导:逐渐增加活动量,出院指导,1休息 2饮食调护 3药物指导 4防止各种加重病情的其他疾病:血压,糖尿病等 5家庭急救:一旦发生心梗应就地平卧硝酸甘油含服有条件的家庭吸氧拨打120,危急值项目及报告范围,1心电检查1)急性心肌梗死2)室性心动过速,室颤3)预激综合征伴快心室率房颤4)心室率小于40次/分的心动过缓2放射科1)张力性气胸2)肺栓塞肺梗死3)心包填塞,纵膈摆动4)急性主
13、动脉夹层3超声科1)腹腔脏器破裂大出血2)心包填塞3)主动脉夹层4)肺动脉栓塞,4检验科,危急值接获流程,接获危急值(一)护士1各科室护士接到检查科室危急值报告电话后,应将病人的姓名,病案号,检查项目和结果,接电话的时间,检查科室报告人工号,电话等记录在登记本上2接电话的护士做好记录,复读给报告者,确认后,立即通知医师。3根据医嘱积极处理并记录 (二)医师1被通知的医师在护士的登记本上确认签字,注明时间到分钟2医师接到危急值报告后,确认危急值是否与临床相符,并开具医嘱3如危急值与临床不符。应复检,高危药品管理要求,高危药品定义:是指一个药物在使用错误时,有很高的机率对病人造成明显伤害危险的药物
14、。 分(1)没有固定规则化使用剂量的药品(2)安全指数狭窄的药品 对高危药品(1)所有高危药品在病区储存中,要标红底白字“高危药品”标识(2)科室如备用高浓度电解质注射液须提出申请,并采取一些安全措施,与其他药物分开储存,相对隔离,单独存放,并有明显标志,并以高浓度电解质专用标识提醒。(3)配置和使用药物时双人核对并签名,高危药品,1降血糖药:胰岛素注射剂,各类口服用药 2麻醉性镇静药:芬太尼,杜冷丁,吗啡,可待因,曲马多 3抗凝血药:肝素,低分子肝素,华法林 4抗肿瘤药,具细胞性:5-氟尿嘧啶,环磷酰胺等 5注射型电解质:10%葡萄糖酸钙,10%氯化钾,10%氯化钠,25%硫酸镁,50%葡萄糖 6血管升压药,主要毒性有水中毒和低钠:垂体后叶素,血管加压素 7抗痉挛,抗焦虑及安眠药:安定,苯巴比妥,苯妥英钠 8支气管扩张剂:氨茶碱 9麻醉剂和神经肌肉阻断剂:利多卡因,丙泊酚 10心脏血管用药:肾上腺素,去甲肾上腺素,异丙肾上腺素,多巴胺,多巴酚丁胺,米力农,硝酸甘油,硝普钠,心得安,地高辛,西地兰,间羟胺,可达龙,维拉帕米, 11静脉注射血管显影剂:泛影葡胺,碘海醇,碘帕醇 12干扰素:干扰素, 干扰素 13其他:两性霉素,两性霉脂质体,