《压疮（5）课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《压疮（5）课件（25页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、压疮上报流程,肝胆二区 吴慧敏,压疮的定义：皮肤或皮下组织的局限性的损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或者压力联合剪切力引起。,压疮的分期： 1、可疑深部组织损伤期 2、淤血红润期 3、炎性浸润期 4、浅度溃疡期 5、坏死溃疡期 6、不可分期,可疑深部组织损伤期,局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。 伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。 可能发展为被一层薄的焦痂覆盖； 也可能快速发展为深层组织的破溃。,淤血红润期,局部组织受压，表现为红、肿、热 或有触痛。 皮肤完整，出现压之不褪色的局限 性红斑。,炎性浸润期,表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮 层。 表现为有光泽或干的浅表、开放的 溃疡，伤口
2、床呈粉红色，没有腐肉、 或瘀肿 局部静脉淤血，表皮常有水泡形成。,浅度溃疡期,表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层 创面有黄色渗出液感染表面有脓液 覆盖。 可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或者 肌肉未显露或不可探及。 伤口床可能存在坏死组织或腐肉、 潜行或窦道。,坏死溃疡期,全皮层组织缺损，伴骨骼、肌腱或 肌肉暴露。 感染可向周边及深部扩展，可深达 骨面 坏死组织发黑，有臭味，严重者可 引起全身感染。,不可分期,全皮层缺损，伤口床被腐肉或焦痂 覆盖。 只有彻底清创后才能测量伤口真正、 的深度，否则无法分期。,发生压疮的高危人群包括,1、急危重症病人、生命体征不稳定者、心肺复苏后的患者； 2、强迫体位、活动
3、不便、感觉减低的病人（如截肢、偏瘫等），或需严格控制翻身的患者； 3、昏迷、中枢神经系统损伤的患者； 4、盆骨骨折或脊髓损伤的患者； 5、严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱的患者； 6、严重脱水以及严重水肿的患者； 7、大面积创伤、烧伤、烫伤等患者； 8、疼痛及其他原因所致的固定：如盆骨骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等； 8、严重的慢性或终末期疾病病人：心率衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要脏器衰竭等； 10、大小便失禁；严重认知功能障碍的患者 11、呼吸及辅助通气的患者； 12、手术时间超过4h的患者； 13、使用特殊药物如镇静剂、类固醇等患者； 14、高龄或75岁的患者； 15、其他
4、特殊情况：如床旁血滤等。,压疮预防措施,1、保护皮肤，避免局部长期受压。 2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激。 3、促进皮肤血液循环。 4、营养支持。 5、健康教育。 6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮风险动态评估、上报、登记、访视、随访等工作。,预防处理压疮一般知识,一、预防压疮以下方法不能使用： 1、拿捏按摩、乙醇涂抹、冰敷、吹风机、有色油膏涂抹。 2、压红的皮肤不能按摩。可使用新型的敷料以保持皮肤的完整性，如水胶体敷料、透明敷料、泡沫敷料等。 3、预防压疮禁止使用的护理用具：圆圈、橡胶圈、棉圈等闭合性圈。 4、压疮伤口不建议用烤灯照射、氧气吹。,预防处理压疮一般知识,二、湿性愈合理
5、论：湿性愈合环境好，伤口无痂皮形成；湿润和低氧环境有利于毛细血 管的生成；发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损 伤，为创面的愈合提供了适宜的环境；保留在创面中的渗液能够释放并 激活多种酶和酶的活化因子；密闭状态下的微酸性环境可以抑制细菌生 长。因此，现临床多采用湿性愈合理论。,预防处理压疮一般知识,三、测量压疮面积的方法：以身体的横坐标为轴，由上到下所测得的值为长；以身体的纵坐标 为轴，由左到右所测得的值为宽，单位用厘米2表示。,预防处理压疮一般知识,四、压疮不同时期处理原则： 1、红色伤口：保护伤口及其周围组织，保持伤口局部湿润清洁。 2、黄色伤口：清洁伤口和抗感染，消除脓性分
6、泌物和控制局部感染。 3、黑色伤口：清创，尽早清除坏死组织。 4、混合性伤口：清除黑色坏死组织，去除黄色分泌物，控制局部感染，保护红色肉芽组织。,压疮登记报告制度,1、发现压疮，无论是院内发生还是院外带来的，科室均要及时登记并按要求上报。 2、压疮上报条件： 压疮危险因素Braden评分17-20分，填写纸质版，科内留存；Braden评分16分网上上报并填写纸质版。 院外带入压疮 申报难免压疮 院内发生的压疮 3、24小时内通知护理部，由护理部安排人员（科护士长、压疮管理小组成员；非行政班时间由值班护士长）到科室查看。 4、填写压疮报告表和压疮护理表： 5、积极采取措施密切观察皮肤变化，并及时
7、准确记录 6、当患者转科时，请将压疮报告表、压疮护理表交由所转科室继续填写。 7、当患者出院或死亡后，完善表格，一式两份，及时交回护理部。 8、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩、绩效挂钩。 9、对压疮发生的高危人群必须进行评估。,压疮报告流程,院外带入或院内发生的压疮,住院病人压疮危险因素评估表科 室： 床号： 入院日期： 住 院 号： 患者姓名： 性别： 年龄： 入院诊断： 护理级别： 一、压疮发生危险因素基本条件评估： 1、病情需要严格限制翻身 是 否 2、强迫体位 是 否 3、骨盆骨折 是 否 4、严重心力衰竭 是 否 5、高度水肿 是 否 6、大小便失禁 是 否 7、恶病质 是 否
8、 8、带有多根管道 是 否 9、麻醉未清醒或使用镇静剂 是 否 二、压疮发生危险因素量化评估（改良Braden评分表） 评分： 分 轻度危险：（21-24分） 中度危险：（17-20分） 高度危险：（13-16分） 极度危险：（12分）,患者或家属签名： 日期：,第 次上报 报告护士签名： 报告日期： 护士长签名：科护士长审核： 审核日期： 护理部主任审批： 三、目前采取的预防措施：（根据病人的情况选择或补充） 保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 定时翻身 保持皮肤清洁、干燥，及时清洗 给予气垫床 加强营养，采取适当的营养支持措施 给予减压用具 局部处理 其它 四、转归： 出院/转
9、科日期： 转至科室： 未发生院内压疮 发生院内压疮 时间： 护士长签名： 科护士长签名： 护理部主任签名：,压疮报告表 科 室： 床号： 入院日期： 住 院 号： 患者姓名： 性别; 年龄： 入院诊断： 护理级别： 压疮来源： 院内 院外 （家庭 养老院 外院 其他来源） 压疮发生因素：1、感觉异常 2、营养障碍 3、心功能不全或休克 4、组织灌流不足 5、使用麻醉药物 6、吸烟 7、年龄65岁 8、 体温异常 9、体重超或低于标准20% 10、精神心理异常 11、长期受 压 12、特殊体位 13、其它 压疮评估：,护理措施： 保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 定时翻身 保持皮肤
10、清洁、干燥，及时清洗 给予气垫床 加强营养，采取适当的营养支持措施 给予减压用具 局部处理 其它 上报时间： 申报护士签名： 护士长： 压疮小组指导意见：签名： 时间： 出院时间： 出科类别：出院 死亡 转科： 护士长签名： 科护士长签名： 护理部主任签名： 备注：请填根据压疮的观察和测量填写“首次”及“预后”得分,压疮（伤口）护理单,病区： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 压疮上报时间： 压疮来源：院内 院外,附：压疮发生部位描述图,注：该表格由责任护士填写，或在专责护士的指导下完成。每周评估12次。特殊情况及时填写。,注：该表格由责任护士填写，或在专责护士的指导下完成。每周评估12次。特殊情况及时填写。,
