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1、国家卫生计生委医院管理研究所国家卫生计生委医院管理研究所National Institute of Hospital Administration.National Institute of Hospital Administration. NHFPC NHFPC 院感与评审关键指标解析难点院感与评审关键指标解析难点解解 析析 （条款（条款4.20.3.2)4.20.3.2)国家卫生计生委医院管理研究所 2016-03-30概概要要 医院感染质量管理的要点？ 评审的目标 院感评审标准 目标监测难点 评审的关注点 条款4.20.3.2的要点 被评单位的关注点2010-4-102近两年感控事件近两
2、年感控事件 我国某省某地市医院 （2015-3-25）一个普通 的手术日 5个白内障术 术后24小内出现感染临床 症状 分泌物培养与同源检测提 示 一个铅黄肠球菌，其余四 个铜绿假单饱菌传染病的院内感染一、医院感染控制质量管理要点一、医院感染控制质量管理要点管理层面管理层面技术层面1、医院感染管理体系医院感染管理体系 组织人员组织人员 制度落实制度落实 2 2、医院感染监测体系 风险的预报；风险的预报； 干预措施的科学性，针对性和可操作性干预措施的科学性，针对性和可操作性； 3 3、各职能部门的协作、各职能部门的协作1、病原菌（耐药菌）早期、准确、快病原菌（耐药菌）早期、准确、快 速诊断技术、
3、方法、标准，医院感染病例速诊断技术、方法、标准，医院感染病例 的识别医院感染爆发源头，进行针对性控的识别医院感染爆发源头，进行针对性控 制。制。 2 2、规范的感染控制操作流程；、规范的感染控制操作流程； 3 3、切断传播途径的措施和技术方案；、切断传播途径的措施和技术方案； 4 4、易感人群保护；、易感人群保护；1.感染控防体系与策略 2.医院感染风险预报； 3.医院感染策略的实施；1.控制-感染源 2.切断-传播途径 3.保护-易感染人群过程过程 控制控制医院感染管理经济效益分析医院感染管理经济效益分析北京地区近五年（2008-2012）医 院感染管理控制工作的经济效益 医院感染发生率降低
4、1.16%，医院 感染患者平均住院日降低2.5天 （124,357人2.5天=310,892.5) 创造经济价值10.88亿，其中为患 者减少经济损失8.77亿，为医院增 加经济收入2.11亿。 成本-效益比值为8.20。所节约的 费用可以支付医院感染控制管理 的所有费用。二、评审目的二、评审目的 通过医院评审，促进构建-目标明确、 布局合理、规模适当、结构优化、层次 分明、功能完善、富有效率的医疗服务 体系，对医院实行科学化、规范化、标 准化分级管理。 捋顺院感防控体系中的问题，建立优先 工作目标，提高工作效率。2010-4-107二、评审方法二、评审方法-系统追踪系统追踪 对某些特定的管理
5、标准进行专项追踪检查如 质量指标应用、药物管理、感染控制等，考 察在这些领域中医院管理的整个过程 如医院感染管理的系统追踪-感染风险的定义与发现、感 染事件的原因分析、系统的解决方案、监测方法、数据分 析、干预措施和流程、医护人员是否知道患者风险操作的 环节、如何控制（制度与流程和落实） 效果评估、持续改进。 目的是评估达标程度、识别潜在风险并提醒医院和 引导员工医院感染的防控是病人安全的关键环节2010-4-108追踪内容2010-4-109基础过程结果评审的目标评审的目标 评估组织系统，而非单一部门 评估医院内的团队协作 深入一线工作人员，了解每天一线 人员如何照护患者，以及他们所处的 管
6、理环境。2010-4-1010追踪过程追踪过程 住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员， 对照实际标准规范 如依从性存在问题，会扩大追查，以确定是个别问 题还是组织系统问题 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格2010-4-1011三、评审标准条款2010-4-1012执行手卫生规范落实医 院感染控制基本要求 3.4.1 ：3.4.2（1节2条2款）4.5.8.1住院治疗（1条1款）4.6.8.2手术治疗（1条1款）4.9.1.1重症医学（3条
7、4款） 4.10；感染疾病（ 5条9款） 4.16.1检验科（ 3条5款）4.20院感管理（ 8条19款） 4.22.1.3血液净化（ 4条6款） 5.5.1.4消毒隔离（ 3条3款） 5.5.3.4.1新生儿（ 1条1款）合计31条61款不包括 护理等交叉条款标准举例 4.20.3.1医院感染专职人员和监测设施配备 符合要求，开展目标性监测、全院综合性 监测。 4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因 素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿 管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软 组等主要部位感染有具体预防控制措施并 实施。（）四、目标监测的难点四、目标监测的难点 目标的确定 目的和目标
8、大目标和小目标 监测的范围 高危人群 高危环节 监测的内容 高发感染部位 高发感染因素五、评审的关注点五、评审的关注点 被评机构的系统性 被评机构的规范性 被评机构的群众性 被评机构的实践性系统性系统性规范性规范性实践性实践性群众性群众性单击添加单击添加单击添加单击添加单击添加单击添加单击添加单击添加单击添加单击添加重点条款重点条款(4.20.3.2)(4.20.3.2) 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。 对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。基本条款（）基本条款（） C1有针对重点环节、重 点人群与高危险因素管理 与监
9、测计划，并落实。 C2有对感染较高风险的 科室与感染控制情况进行 风险评估，并制定针对性 的控制措施。C3重症医学科导管相关性血 源感染（）千日感 染率；呼吸机相关肺炎（ ）千日感染率；尿路感染 （）千日感染率（工作 量，感染率，数据来源追踪）。 C4有对下呼吸道、手术 部位、导尿管相关尿路、血 管导管相关血流、皮肤软组 织等主要部位感染的预防控 制的相关制度与措施，并落 实。基础指标 C1有针对重点环 节、重点人群与高危 险因素管理与监测计 划，并落实。 监测计划 如何制订-目标 别人在做的 规范上要求的 专家讲的 针对风险（头颈肿瘤外；创 伤与整型；关节外） 重点人群 重点环节 高危因素
10、重点区域高风险的评估高风险的评估 风险评估 发生的频度 产生的后果 准备情况 控制效果 针对和性的措施时实监控与风险评估北京市感染发病率流行趋势图北京市感染发病率流行趋势图监测覆盖全市出院病例的92.57% 基本掌握了北京市医院感染的现状风险评价2010-4-1022目标监测的开展目标监测的开展 C3重症医学科导管相关 性血源感染（ ）千日感染率；呼吸机 相关肺炎（）千日 感染率；尿路感染（ ）千日感染率（工作 量，感染率，数据来源追 踪） 高风险-目标 监测方法 监测定义 数据来源 质量控制 科学分析干预行动干预行动 C4有对下呼吸道、 手术部位、导尿管相 关尿路、血管导管相 关血流、皮肤软
11、组织 等主要部位感染的预 防控制的相关制度与 措施，并落实。 高风险感染监测所 提示的预防和控制 措施 制度的落实和改进中级指标中级指标B B1科室落实自查情 况及存在问题总结、 分析、报告机制，有 改进措施。 B2主管部门对科室 监测情况进行定期核 查指导，对存在的问 题，及时反馈，并提 出整改建议。职能 监管科室 落实最佳指标最佳指标-A感染控制感染控制 有效有效监测数据监测数据应用应用A1A2A3手术量手术量数据源数据源 手术部位感染（手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、）按手术风险分类，年手术量、 切口感染率数据来源追踪。切口感染率数据来源追踪。对重点环节、重点人群、主要部位的
12、特殊感染控制有效。对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素 监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供 支持作用，并取得效果。支持作用，并取得效果。耐药防控 4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理 规范与程序，实施监管与改进。（）基础条款C针对多重耐药菌医院感染的诊 断、监测、预防和控制等各个 环节，结合实际工作，制订并 落实多重耐药菌感染管理的规 章制度和防控措施。有对多重耐药菌控制落实的有对多重耐药菌控制落实的 有效措施，包括手卫生措
13、施、有效措施，包括手卫生措施、 隔离措施、无菌操作、保洁隔离措施、无菌操作、保洁 与环境消毒的制度等。与环境消毒的制度等。根据细菌耐药性监测情况，根据细菌耐药性监测情况， 加强抗菌药物临床应用管理，加强抗菌药物临床应用管理， 落实抗菌药物的合理使用。落实抗菌药物的合理使用。有落实耐甲氧西林金黄色有落实耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌（）或葡萄球菌（）或 耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（ ）的控制措施。）的控制措施。中级条款有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监 测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人 员，并方便查询。有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。级条
14、款级条款多重耐药菌医院感染控制有多重耐药菌医院感染控制有 效，抗菌药物使用合理。效，抗菌药物使用合理。医院临床微生物实验室能满足临医院临床微生物实验室能满足临 床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感 性、耐药模式以及同源性分析的需求。性、耐药模式以及同源性分析的需求。六、被评单位的关注点六、被评单位的关注点 实事求是 充分展示特点 虚心接受建议 频繁解释 七嘴八舌 找后帐 打基础-系统性 循依据-规范性 找漏洞-完整性 有改时-成效性2010-4-1031七、评审专家的切入点七、评审专家的切入点 认真学习和理解标准 理论要联系实际 忌将个人好恶作为评判标准 忌教条主义
15、、好为人师 应始终将检查路径对准目标 应系统评价不要以偏盖全 问题应有建议2010-4-10322016-03-16北京大学人民医院 WYH33感染源感染源易感者易感者传播途径传播途径细菌细菌 耐药耐药 条件条件 真菌真菌 病毒病毒免疫低下免疫低下 少老患者少老患者 肿瘤手术肿瘤手术 用药用药医务人员医务人员空气空气 接触接触 直接接触直接接触 间接接触间接接触 媒介媒介医院感染的控制的核心问题医院感染的控制的核心问题科学隔离科学隔离 体系体系病原菌的病原菌的 快速诊断快速诊断 与鉴定与鉴定适宜消毒适宜消毒 隔离技术隔离技术 手卫生手卫生 防护技术防护技术关键环节关键环节 感染控制感染控制 技术指南技术指南易感患者易感患者 风险评估风险评估医务人员医务人员 职业防护职业防护应急应急系统层面系统层面-医院防控体系医院防控体系医院感染医院感染 防控体系防控体系手卫生、预手卫生、预 警能力、微警能力、微 生物检测、生物检测、 合理用药合理用药医院感染目标监控模拟模型医院感染目标监控模拟模型2010-4-1035评审的体会评审的体会 评审是质量促进的方法之一 应付、应对、应用 评审前-系统的准备 学习标准，理解标准，靠近标准，超过标准
