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1、早产儿喂养不耐受,1,早产儿又称未成熟儿。是指胎龄不足37周的新生儿。 近年来我国早产儿的发生率呈逐年上升的趋势,为7.76。 病死率为12.7-20.8 随着医学的不断进步和发展，早产儿的存活率明显提高。但由于早产儿的各个系统尤其是消化系统发育不成熟，喂养后极易出现喂养不耐受，导致住院时间延长。这样不但增加了家长心理及经济负担，而且严重影响早产儿生存质量。因此，如何根据早产儿消化特点，选择合适的干预措施，保证摄入足够的营养，满足其生长发育的需要，是缩短住院时间、减轻家长心理和经济负担、提高其生存质量的重要措施。,2,早产儿的胃肠解剖、生理特点 早产儿胃容量小，呈水平位， 胃肠道的分泌、消化、
2、吸收、动力和免疫功能极不成熟， 食道贵门括约肌松弛，幽门括约肌发育不完善，因下食管括约肌发育不成熟，易发生胃食管反流， 神经调节功能、肠道蠕动不足，表现为胃肠动力差， 胃肠激素水平低，消化酶含量少且活性低，胃的排空能力与足月儿相比是延迟的，因此临床上通过胃肠喂养往往不易耐受。,3,胎龄28周时肠道已分化，30周开始出现功能性肠蠕动，34周左右时才有系统性肠蠕动，有效吸吮和吞咽34-36周才能成熟， 半乳糖酶等在34周前虽尚不充分，但给予肠道营养后即呵活化。 VLBWI胃肠功能弱，加上腹壁较薄、腹肌不发达等原因易显腹胀，在哺乳后尤为明显，这可为生理现象，需与病理性腹胀相鉴别。,4,早产儿胃肠喂养
3、不耐受的临床表现 若出现下列情况之一，可考虑喂养不耐受。 呕吐； 腹胀(24 h腹围增加1.5 CM，伴有肠型)； 胃残留量：超过上一次喂养量的13或持续喂养时超过1 h的量； 胃残留物被胆汁污染； 大便潜血阳性； 便稀薄，还原物超过2(乳糖吸收不良)； 呼吸暂停和心动过缓的发生次数明显增加。,5,VLBWI特殊的营养代谢和需求 VLBWI的能量贮备低， VLBWI处于高代谢状态(心、脑、肝等代谢活跃器官占自体比重高)，蛋 白质合成转化率高。 因此，VLBWI需摄入足够的热量和蛋白质才能保证正常的生长发育，尤其是脑的发育，VLBWI早期建立胃肠内营养使其早期摄人初乳，对日后体格发育和智力发育至
4、关重要。,6,VLBWI胃肠喂养不耐受的相关因素 胎龄及出生体重 VLBWI胃肠功能不成熟，吸吮吞咽不协调； 食管蠕动、传播速度及下食管括约肌压力降低； 胃窦和十二指肠动力不成熟，2者缺乏协调的活动； 小肠的动力随胎龄增加逐渐成熟，胎龄 31周的早产儿，小肠几乎无推进性活动。 胃肠喂养不耐受组平均胎龄30521周，平均出生体重1302178g； 喂养耐受组平均胎龄33118周，平均出生体重1424156g，,7,开始胃肠喂养的时间 由于对坏死性小肠结肠炎(NEC)的恐惧，肠内营养要在出生几周后才引入 动物实验表明，全静脉营养，仅禁食3d，就会出现肠黏膜萎缩、肠绒毛变平及乳糖酶发育受阻。 早期喂
5、养可以促进VLBW的胃肠道成熟，减少喂养并发症，促进胃肠激素分泌和胃电生理活动成熟，加强胃肠动力，改善喂养不耐受。 喂养不耐受平均开奶日龄为581327d 喂养耐受平均开奶日龄为341242d,8,开始喂养日龄 早开奶的VLBWI对胃肠喂养有更好的耐受，胃肠功能成熟更快。 VLBWI出生后每延迟1h开始喂养，喂养不耐受的矫正0R值为103， 生后4h、24h、48h开始喂养，其不耐受的可能性分别为446、594、732， 说明胃肠喂养开始越晚，不耐受的危险性越大。 如条件允许， VLBWI应在生后3天内尽早开始胃肠喂养。,9,疾病 窒息缺氧的早产儿，因窄息造成肠黏膜缺血缺氧，常伴有较多的羊水吸
6、人，加剧了对胃肠黏膜的破坏作用，使已经缺血缺氧的胃肠黏膜损伤和坏死，造成胃肠道动力紊乱。 窒息组的喂养不耐受率为3537，无窒息组喂养不耐受率为2015，,10,本科喂养不耐受数据： 宫内窘迫6548 窒息488l、 、 宫内感染4643 呼吸机治疗4405，,11,喂养方式 经口喂养是最理想也是最终的营养途径，但多数VLBWI不能耐受经口喂养而需管饲喂养。 管饲喂养插管途径分为经鼻和经口两种，主张选择经口留置胃管； 管饲的方式有胃管喂养和过幽门喂养； 喂养方法有间歇性和持续性。 间隙性能诱发胃肠激素的周期性释放，较快地促进肠道成熟，更接近于生理状态，但由于在短期内注入一定量的奶液，可能引起胃
7、过度扩张、脑血流波动和短暂的低氧血症；,12,持续性虽可克服这些缺点，然而有学者认为，此法影响胃肠激素的分泌，易发生胃潴留，导致经口喂养的时间延长和影响生长速率。 过幽门喂养是早产儿不经过胃的肠道喂养方法，适用于胃排空差、易反流或误吸的早产儿，与经胃管喂养比较，前者进奶量增加，体重增长明显，但旁开胃的消化作用，减少了脂肪的吸收及胃肠激素的分泌，同时也使肠穿孔的可能性增加，可并发十二指肠穿孔、细菌感染、腹胀，因此不推荐常规应用。,13,其它因素 VLBWI于生后1周内容易发生呼吸暂停，反复发作的呼吸暂停常用氨茶碱治疗。氨茶碱的应用与VLBWI喂养不耐受显著相关，氨茶碱影响胃肠喂养可能为药物本身的
8、作用。 体温变化、水电解质酸碱失衡、感染等都会影响早产儿喂养。,14,喂养不耐受的干预 改善环境 将患儿置于相对安静的环境内，调暗室内光线，婴儿暖箱外壁罩上深色布罩，尽可能降低各类仪器声源，工作人员避免高声谈论，动作轻柔，减少周围环境的噪音。 安静、黑暗环境使迷走神经兴奋，迷走神经紧张度增加，有助于消化液分泌增加，促进胃肠道功能成熟，有利于对食物的消化吸收、奶量增加、减少呕吐、腹胀、胃潴留等喂养不耐受发生。 配戴眼罩避光患儿喂养不耐受的发生率明显低于未配戴眼罩避光患儿(P001)，表明避光能促进早产儿消化和吸收，便于喂养。,15,早期实施洗胃及胃肠减压 VLBWI出生后早期实施胃肠减压及母乳胃
9、肠内营养，即生后4h内留置胃管，早期施行胃肠减压有利胃肠功能缓冲，降低腹胀发生率，缓解腹胀、胃食管反流，防止呕吐窒息，提高喂养耐受性； 早期鼻饲母乳，使早产儿尽早摄人初乳，促进胃肠功能发育成熟，既是提高存活率及存活质量的先决条件，也是安全经济的治疗喂养方法。 重度窒息的患儿，常伴有较多量被污染的羊水吸入，加剧了对胃肠黏膜的破坏作用，采用l碳酸氢钠溶液早期洗胃，不仅可以中和多余的胃酸，清除胃内的羊水，清洗胃壁，减少毒素吸收；还可以减轻胃黏膜的刺激，促进胃肠蠕动，有效的预防应激性溃疡的发生。,16,早期行非营养性吸吮(NNS) 禁食或管饲辅以NNS，每次10min，直至患儿有吸吮和吞咽能力，建立起
10、有节律的吸吮模式。 由于NNS的训练，刺激G细胞释放胃动素、胃泌素及胃酸的分泌，促进肠蠕动，加速胃排空，促进胎粪排泄，改变胃肠调节肽的水平，训练吸吮、吞咽及其协调能力，对胃肠动力发育起正性促进作用，有利于胃肠功能的成熟。接受管饲的VLBWI给予NNS，过渡到经口喂养时间快，口腔及胃肠动力提高，体重增长快，住院日缩短，是VLBWI简便而有效的辅助喂养方法。,17,减少禁食次数和持续时间 长期禁食可致胃肠发育延缓，包括胃肠黏膜萎缩、酶活性降低、吸收面积减少等。 对于喂养不耐受的VLBWI，应尽可能保持微量喂养，谨慎禁食，如必须禁食也应缩短时间，以维持经肠道喂养对消化道的促成熟作用，避免胆汁淤积和喂
11、养不耐受的形成。,18,选择适合的乳类 对VLBWI应积极进行母乳喂养，可以早日过渡到全胃肠喂养、减少喂养不耐受、降低酸中毒等。 因为早产儿母乳中含有较多的免疫活性物质、必需氨基酸、a一乳清蛋白及谷氨酰胺、牛磺酸等，能减轻自由基对细胞破坏，对VLBWI幼稚黏膜有一定保护作用，促进消化，促进胃排空，特别是早产儿母亲的早期乳为首选乳类，其次是早产儿配方奶。,19,早期微量喂养 VLBWI在生命体征平稳的情况下应尽可能早(生后24h内、无并发症的VLBWI宜在生后6h)开始肠道微量喂养，即微量(0.14ml.kg.d) 。 早期微量喂养利用其生物刺激作用，在维持胃肠结构的完整性，促进胃肠激素分泌，促
12、进胃肠动力成熟，改善胃肠血液循环，正常肠道菌群的建立方面的益处已得到一致认同。,20,缓慢增加奶量 喂养初期应注意限制奶量及加奶速度，观察喂养的耐受情况。奶量从0.14ml.kg.d 管饲前同抽胃液，如无残余奶或残余量上次喂奶量的13，则延迟喂奶时间或减少每次喂奶量； 如果出现胃潴留物为胆汁样或有进行性腹胀，需摄腹部平片排除NEC。,21,喂养方式 早期微量吸吮喂养(MSEN) 微量鼻胃管喂养(MINGF) 经口胃管由于奶液不经鼻腔流人胃内，患儿易于接受，表现较为安静、舒适，不易发生呕吐，减少了室息的危险。 对少数不能耐受间歇管饲的VLBWI改用持续管饲，每天的奶量均匀输入，每4h更换奶液并检
13、查胃残余情况。 间歇持续鼻饲，即微泵持续鼻饲喂养2h，奶量2mlkgh，间歇2h后再继续交替进行，当VLBWI每次奶量增加至15-20mlkg时，将2h喂养1次改为3h喂1次。此种方法既有利于刺激胃肠激素释放，又能促进更完全胃排空，符合VLBWI生理特点，优于单纯的持续或间断鼻饲喂养。,22,体位 将患儿床头抬高30，上半身倾斜于床上，喂奶后取右侧卧位，头偏向一侧，有利于胃内容物进人十二指肠，防止胃食管反流。 早产儿头部抬高15 的俯卧位既能减少呼吸暂停的发生，又能有效防止胃食管反流、安全性高，是改善早产儿肺功能及消化功能的适宜体位。 VLBWI取俯卧位时需严密观察，防止发生意外。,23,及时
14、帮助排气、排便 VLBWI由于解剖生理和胃肠神经发育和内分泌调节不成熟，大肠运动不能完全协调；胃肠动力差；胎粪粘稠、肠道肌张力低下等，易发生腹胀、呕吐、胃潴留等。 尽早干预，及时通便。刺激排便，温盐水1530ml清洁灌肠，1次d，直至大便通畅。 结合NNS能尽快诱导胃肠功能成熟，缩短达胃肠营养的时间，为治疗VLBWI喂养耐受性的有效措施之一。 抚触可刺激消化功能，促进吸收和排泄，使胃肠激素水平增高，有助于胃肠蠕动增加，增加日排便次数和排便量，解除便秘，明显增加早产儿的体重和进食量，改善VLBWI对喂养的耐受性。,24,腹部按摩 腹部按摩是通过刺激皮肤的触觉感受器，经过人的神经到达神经中枢产生生
15、理性反射，能刺激消化功能，使胃泌素分泌增加，促进肠蠕动，有利于胎便顺利排出，促进食物消化吸收，利于新生儿的健康发育。 全身抚触配合局部腹部按摩法应用于VLBWI，收到了较好的临床效果，抚触组经抚触治疗7 d胃潴留、腹胀等现象明显减少，治疗14 d抚触组几乎不出现胃喂养不耐受现象。,25,药物干预 对呕吐、腹胀、胃内残留等不耐受者加用小剂量红霉素10mgkgd静滴，红霉素作为一种胃动素激动剂，在亚治疗剂量下会诱发胃肠道平滑肌收缩，诱导胃肠移动性运动复合波IIl期出现，促进胃肠蠕动；小剂量红霉素可以降低喂养不耐受的发生率。 红霉素是一种可使胃动素受体激动的抗生素，可促使胃肠蠕动、食物推进、激发小肠和整个消化道呈节律性和周期性收缩，刺激小肠和结肠运动。小量红霉素3 mgkgd ，1次d静脉滴注，改善腹胀症状，提高了喂养的耐受性。,26,吗叮啉0305mgkg.次，3次d，胃管注入。吗叮啉是一种外周多巴胺受体阻滞剂，它直接作用于胃肠壁，增加食管下部括约肌张力，防止胃食管反流，促进胃排空，增强胃蠕动。 喂奶前2030 min喂服普瑞博思混悬液每次02 mLkg，每8小时1次，可以改善腹胀、呕吐等不耐受的现象，并且未发生不良反应。 生后24 h开始口服妈咪爱05 g，3次d，能增加早产儿喂养的耐受性，加快胎便的排出，更好更快地建立全肠道营养。,27,谢谢！,28,
