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1、静脉血栓栓塞症(VTE) 治疗进展,北京协和医院血液内科 潘家绮,Venous thrombosis: pathogenesis and clinical consequences (1),Slow, turbulent blood flow in valve cusps result in areas of local stasis,Stasis leads to the development of a thrombus composed of red cells and fibrin,Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.,Ve
2、nous thrombosis: pathogenesis and clinical consequences (2),Thrombus growth results in proximal progression along the vein,Deep vein thrombosis,Damage to veins (PTS),Pulmonary embolism,Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423428.,PE治疗策略探讨：溶栓与抗凝,1961年Barritt与Jordan临床试验确立了肝素在PE治疗中的地位 1998年第五届北美栓塞
3、与溶栓药物共识会议，提出肝素有效剂量必须达到APTT延长1.5 3.0倍 多数专家认为上述APTT延长范围内应用普通肝素(SH)或低分子肝素(LMWH)出血并发较少见 90年代末临床试验显示非大面积PE，单独肝素抗凝，病死率 80 mmHg） A-aDO2（正常 15 mmHg） 原因： 通气与灌注不匹配(V/Q) 灌注不足区域V/Q升高 肺泡塌陷区V/Q降低 分流：肺动静脉瘘，卵圆孔未闭 心输出量下降，使混合静脉血氧饱和度降低 弥散功能发生障碍,急性PE的病理生理改变,对心室功能的损害 非大面积PE 右心射血阻力（后负荷）增加 右室心肌作功及氧耗量增加 但右室功能正常 抗凝治疗，不必溶栓 次
4、大面积PE 若肺血管阻塞加重致右室负荷过度引起右室功能障碍，血压及组织灌注仍维持平衡，但血流动力学濒临不稳定状态，溶栓可挽救 若左室压力继续升高 右室过度扩大，室间隔推向左侧 左室充盈减少，左室搏出量下降，主动脉与右室间压力梯度降低,急性PE的病理生理改变,大面积PE 血压下降以致休克 必须溶栓治疗,PE临床分型,猝死型 急性心源性休克型 急性肺心病型 肺梗死型 不可解释的呼吸困难型,无创性诊断措施的联合应用,根据单位条件设备及专家情况 新出现的RBBB，SIQIII，V1-4 T波降低，Echo示RV功能障碍SH/LMWH及危险分层存在不祥预兆(Ominous Prognosis)溶栓治疗
5、血栓去除术（溶栓禁忌或失败）介入治疗 IVC滤网吸栓术 球囊扩张碎栓术 血栓剥脱术（死亡率23%）,无创性诊断措施的联合应用,临床评估疑诊,D-D (ELISA), 0.5 mg/dl,CUS,+ 确诊DVT/PE,- 随访3个月,无创诊断措施的联合应用,临床评估疑诊,Echo,+ 确诊PE,+,CTA,- 操作质量 （动脉对比性差，胸廓运动）,+ 确诊PE,MRA（核磁血管成像） PA（肺动脉造影）,PE溶栓方案,我国学者推荐中剂量短时间溶栓方案 尿激酶 200万 u/2 hr静脉泵入 或2万 u/kg入NS100 ml静脉泵入2 hr rtPA 50 100 mg入NS 100 ml泵入2
6、 hr 溶栓后1 hr监测APTT 180/110 mmHg) 近期心肺复苏 血小板计数 10万/mL，PT 110 kg、老年或肾功能减退，则 监测血浆抗Fxa活性(Axa 0.3 0.7 u/mL) 例如：速碧林0.1 mL/10 kg体重，皮下注射，q 12 h x 10天,SH/LMWH抗凝相对禁忌症,颅内出血，严重出血 恶性高血压 近期脑、脊柱、眼科手术 感染性心内膜炎 严重肝、肾功能衰竭 需要在5 15天作血小板计数监测,华法林抗凝,起效慢，用药1 3天方显效 应与全量肝素重叠3 5天，达到有效口服抗凝强度后停用肝素 PC与PS缺乏的易栓者最初3天低剂量(2 3 mg/d) 华法林通过胎盘，妊娠最初3个月、分娩前3周及产后6周禁止使用，应继续肝素抗凝,华法林抗凝,抗凝强度监测 INR值维持2 3（1 2倍延长）患者PT值（秒） ISI INR = -对照PT值（秒） 复发性血栓INR 3 4至少维持6个月,腔静脉滤网,适用于 抗凝禁忌 晚期肿瘤近端大块DVT 近端广泛DVT溶栓前 置入滤网需终生华法林抗凝 每3 5年复查 必要时置入第二个滤网,
