体液平衡与酸碱平衡紊乱ppt课件_1

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1、第 八 章 体 液 平 衡 与 酸 碱 平 衡 紊 乱,教学目标与要求,掌握钠、钾、氯及酸碱平衡紊乱的机制，血气分析，以及钠、钾、氯测定的原理和方法学评价。 熟悉酸碱平衡紊乱典型病例检验结果分析。,主要内容,（1）体液平衡 （2）体液平衡紊乱（水、钠、钾） （3）体液钠、钾、氯测定和方法学评价 （4）血气分析（原理及仪器结构、分析方法、质控） （5）酸碱平衡紊乱（诊断指标、平衡紊乱）； （6）酸碱平衡紊乱典型病例检验结果分析,体 液（body fluid）,体液:体内存在的液体。正常成人体液占体重的60 体液以细胞膜为界分为： （1）细胞内液（intracellular fluid，ICF）占

2、40 （2）细胞外液（extracellular fluid，ECF）占20A. 血浆 5B. 细胞间液(interstitial fluid) 15 各部位体液之间受机体生理机制的调节处于动态平衡,第一节 水平衡紊乱 一、水平衡,水平衡: 每天进入机体的水，经机体代谢在体液间转移交换，最后等量地排出体外，使各部分体液保持动态平衡的过程。,（一）总体水的分布,人体内水含量以总体水（total body water,TBW）表示，与年龄、性别、疾病等密切相关。 血浆与细胞间液:以具有半透膜作用的毛细血管壁相隔，除蛋白质不易透过外，水和其它电解质能自由通过。 ECF与ICF:间由细胞膜相隔。细胞膜

3、是半透膜，对物质通过具有高度选择性，水、尿素、O2、HCO3-、肌酐可以自由通过，而K+、Na+、Ca2+、Mg2+、蛋白质等不能自由通过，所以ECF与ICF化学成分相差很大。,（二）水平衡的调节机制,1. 水平衡的调节中枢：下丘脑。 2. 调节途径：通过口渴中枢，抗利尿激素 （antidiuretic hormone,ADH）以及肾 三大环节而完成调控。其它如心房肽、 肾素-醛固酮系统亦有调节水平衡的功能。 3. 水摄入：当血浆晶体渗透压升高、血管肾张素增多、生活习惯等刺激下丘脑的渴觉中枢，引起口渴而增加水摄入量；当摄入量到一定程度后，渴饱满中枢兴奋，口渴感受消失。 4. 水的排出：主要依赖

4、于ADH、醛固酮和肾脏等。 影响ADH合成与分泌的因素：血浆晶体渗透压、血容量、剧烈运动及疼痛等。ADH作用远端肾小管的受体，增加肾小管上皮细胞对水的通透性，促进水的重吸收。,水平衡的调节,二、水平衡紊乱,基本原因： 水摄入和水排出不相等，不能维持体内水的动态平衡。水平衡紊乱的表现： 总体水过少或过多； 总体水变化不大，但水的分布有明显异常。水平衡紊乱多伴有体液中电解质的改变及渗透压的变化。,（一）脱水（总体水过少）,脱水是由于水摄入过少和/或水丢失过多而引起细胞外液减少。 根据血浆钠浓度的变化分为高渗性、等渗性和低渗性脱水三种 。,1高渗性脱水,1. 以水丢失为主。 2. 原因：进水量不足、

5、高热出汗过多、胃肠道和泌尿道丢失大量低渗液体。 3. 结果： （1）使总体水减少； （2）血浆渗透压增高（295mOsm/kgH2O）； （3）血浆Na+浓度150mmol/L， 4. 临床表现：细胞内液的水向细胞外转移，引起剧烈口渴、体温上升以及各种神经精神症状（记忆力减退、烦躁、谵妄以至昏迷），同时还有尿量减少，体重明显下降。,2低渗性脱水,以电解质丢失为主。 原因见左图。 表现： （1）血浆渗透压降低，水份由血液经组织间液流向ICF； （2）血容量明显降低、血液浓缩、尿钠减少。 （3）出现眼球凹陷、皮肤干燥及弹性降低、颜面瘦削等脱水貌。,3等渗性脱水,主要是细胞外液的丢失，丢失的电解质和

6、水基本平衡，血浆渗透压仍维持在正常水平。如烧伤、失血及胃肠液的丢失等，各部分液体之间无明显水的转移。细胞外液减少，血容量不足，血压下降，外周血液循环障碍。,（二）水肿（总体水增多）,水肿：当机体摄入水过多或排出量减少，以致体液在体内积聚过多、血容量增加以及组织器官水肿。 原因：血浆蛋白浓度降低、充血性心力衰竭、水和电解质排泄障碍等。 分类：按照体液晶体渗透压的不同，水肿可分为高渗性（盐中毒）、等渗性（水肿）和低渗性（水中毒）水肿。,1高渗性水肿,原因：高张盐水或高张NaHCO3的大量输入。 表现： 血浆Na+浓度增高（150mmol/L） 血浆渗透压增高 ICF的水份向ECF转移 引起细胞脱水

7、组织间液和血容量明显增多，出现血压增高颈静脉怒张、心脏负荷增加和四肢浮肿等症状。,2低渗性水肿,亦称水中毒，见于急性和慢性肾功能衰竭。 ECF和血容量增加 （1）血Na+被稀释，出现稀释性低钠血症（低于130mmol/L）； （2）血浆渗透压降低，使ECF的水分向ICF转移，各部份渗透压重新平衡，而容量均增大； （3）尿量增多，尿钠减少。 严重者因脑细胞水肿致颅内压增高，而出现各种神经精神症状，甚至惊厥、昏迷、死亡。,3等渗性水肿,亦称全身性水肿。 可原发于心脏、肝、肾等疾病。 通过醛固酮和ADH使水、钠排出减少，体内水、钠潴留，ECF增多，但渗透压正常。 临床表现主要为组织间液与血容量增多，

8、血液被稀释 。,第二节 钾、钠、氯代谢紊乱,体液中的电解质： （1）有机电解质：蛋白质和有机酸等。 （2）无机电解质：主要是无机盐。血液中重要的电解质有Na+、K+、Ca2+、Mg2+、 Cl-、HCO3-、HPO42-、H2PO4-等和微量元素。 体液中的电解质功能： （1）维持体液渗透压、电解质和酸碱平衡。 （2）维持神经-肌肉应激性和心肌应激性的作用。神经-肌肉应激性Na+K+/Ca2+Mg2+H+心肌应激性Na+Ca2+HCO3- /K+Mg2+H+,一、钠平衡代谢紊乱,钠离子是ECF含量最多的阳离子，是ECF渗透压的最主要决定因素。 生理意义:维持体液的正常渗透压、ECF容量、调节酸

9、碱平衡、维持心肌和神经肌肉的应激性等。 细胞外液钠浓度的改变可由水或/和钠的变化而引起，故钠平衡紊乱常伴有水平衡紊乱。,（一）钠平衡,1. 体钠的分布：人体内钠总量约60mmol/kg，50%分布在ECF，10%分布在ICF，40%存在于骨骼中。 2. 体内钠的来源：食物中的NaCl，一般摄入Na+大于其需要量，人体不会缺Na+和Cl-。 3. Na+排出：90%的Na+经肾随尿排出，少量由粪和汗液排出。 肾对钠的排出很敏感，总ECF钠变化不到1%，即引起排钠改变，特别在钠摄入少或ECF钠减少时，肾排钠减少甚至不排，以维持体内钠的平衡。,（二）钠平衡的调节机制,主要通过肾脏调节钠的排出而达到。

10、肾脏对钠排泄的调控主要是通过肾小球滤过率的改变、肾小管对钠重吸收的改变等来调节。其主要影响因素有： 1肾小球肾小管平衡：肾小管对钠的重吸收与肾小球滤出的钠成比例。 2肾素-血管紧张素-醛固酮系统 主要是通过醛固酮作用于肾小管对钠的重吸收并排出钾和氢，是调节水盐代谢的重要因素。 3其它激素 如ADH、糖皮质激素、甲状腺素、心钠素等直接影响肾对钠的排泄。,（三）低钠血症（hyponatremia）,低钠血症：血浆中Na+150 mmol/L。 因摄入钠过多或水丢失过多而引起。 较为少见，主要见于水排出过多而无相应的钠丢失（如水样泻、尿崩症、出汗过多）和糖尿病病人由于水随大量糖尿排出。 高钠血症时，

11、细胞外液渗透压升高，细胞内水向细胞外转移，病人出现口渴等细胞内脱水症状。,二、钾平衡代谢紊乱,钾的主要生理功能,钾 平 衡,钾平衡紊乱,（一）钾的主要生理功能,在细胞内参与蛋白质和糖原合成，临床上利用该性质以缓解高血钾或低血钾。调节酸碱平衡 当出现酸中毒时，ECF中H+增加，H+进入细胞而K+移到细胞外；肾小管上皮细胞泌H+增加，泌K+减少 血钾增高。对神经肌肉和心肌的兴奋性作用。,钾对神经-肌肉、心肌的兴奋性的影响,（二）钾 平 衡 1摄入与排出平衡,尿液,粪便,汗液,机体维持K+平衡的最低需要量为2030mmol，正常人每天摄入K+量为5075mmol，足以维持生理需要。 肾脏是维持血钾水

12、平恒定的关键器官。通过肾小球滤过的K+，完全由近曲小管重吸收，尿排出的K+是由远端肾单位分泌的。,2细胞内外平衡,K是细胞内液的主要阳离子，约为细胞外液的40倍依赖于细胞膜上的Na+-K+ATP酶来维持两者正常梯度，使细胞排钠储钾。 当缺氧、酸中毒等使细胞损伤甚至死亡时，此种作用减弱以至消失，钾即从细胞内移出。,思考题,溶血对血清K测定有影响吗?,细胞内液占98 ：红细胞内为115mmol/L,细胞外液 占2% ：血清为4.0mmol/L,K,（三）钾平衡紊乱, 钾平衡紊乱与否，要考虑钾总量和血钾浓度。 血清钾浓度并不能准确反映体内总钾的情况血钾总量的98%存在于细胞内，细胞膜对钾的通透性较低

13、，钾透过细胞膜速度缓慢。临床观察钾平衡时，除检测血钾外，还应从影响钾代谢和钾代谢紊乱后代谢变化的多方面检查，以便综合分析钾平衡紊乱的原因和对机体代谢的影响程度。,低钾血症（hypokalemia）,低钾血症：血清钾低于3. 5mmol/L。常见原因： （1）钾摄入不足 长期低钾饮食、禁食、吸收不良等。 （2）钾排出增多：胃肠道丢失 如严重呕吐、腹泻等。肾脏丢失 见于肾功能衰竭多尿期等。 （3）分布异常 细胞外钾进入细胞内，造成低血钾。 （4）血浆稀释,2. 高钾血症(hyperkalemia),高钾血症：血清钾高于5. 5mmol/L。 常见原因： （1）钾输入过多：输入某些药物、过多库存血等

14、。 （2）钾排泄障碍：急、慢性肾功能衰竭等使肾小管排钾减少；盐皮质激素缺乏或肾小管排K+缺陷。 （3）细胞内钾向细胞外转移：组织细胞破坏：见于严重溶血、大面积烧伤等。酸中毒：血浆H+往细胞内转移，细胞内的K+外移，同时肾小管上皮细胞泌H+增加，泌钾减少。,三、氯代谢紊乱,氯是细胞外液中主要阴离子，血浆浓度为96108mmol/L。 机体通过膳食及食盐的形式摄入氯和钠。通常摄入体内NaCl的量大于其需要量。 肾脏是氯的主要排出途径。 氯在体内的变化基本与钠一致。 血清氯水平一般与碳酸氢盐水平呈相反关系。Cl-与HCO3-为细胞外的两个主要阴离子，机体为了重新吸收和再生更多的碳酸氢盐，就必须从尿中

15、排出更多的氯以维持电解质平衡。,第三节 体液钾钠氯测定,钠、钾测定,氯的测定,一、 钠、钾测定 1标本的采集与处理,血液标本：血清、血浆 （1）血浆钾比血清低 0. 2 0. 5 mmol/L。 （2）血清或血浆标本应及时分离， 不能溶血。溶血: 0.5%RBC溶血,血K+0.5mmol/L。时间：全血未及时分离或冷藏，血K+。25 ,1.5h, 血K+ 0.2mmol/L4 , 1.5h, 血K+ 0.3mmol/L4 , 5h, 血K+ 2 mmol/L 尿液样品：收集24h尿并加防腐剂或冷藏保存。,2测 定 方 法,原子吸收分光光度法（Atomic Absorption Spectrophotometry，AAS） 火焰发射分光光度法（Flame Emission Spectrophotometry，FES） 离子选择电极法（Ion Selective Electrod，ISE） 酶法,