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1、胃 癌,Gastric carcinoma,概述,胃癌是最常见的胃肿瘤，系源于上皮的恶性肿瘤，即胃腺癌。在胃的恶性肿瘤中，腺癌占95%这也是最常见的消化道恶性肿瘤，乃至名列人类所有恶性肿瘤之前茅。早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期症状，以免延误诊治。,病因及发病机制,一、环境因素：亚硝胺类化合物已成功在动物体内诱导胃癌。我国西北地区土壤、饮水、食物中富含硝酸盐，腌制的蔬菜含大量硝酸盐和亚硝酸盐。油煎食物在加热过程产生的某些多环碳酸化合物、熏制的鱼肉含有较多3，4-苯并芘、发霉食物含真菌毒素、大米加工后外面覆有化石粉均被认为有至癌作用。饮酒
2、在胃癌发病中的作用尚未有定论，吸烟可增加胃癌的危险性，食盐可能是外源性胃癌诱发因素之一。水土中某些元素如硒、镍、钴、磷酸盐含量增高与胃癌有关。高蛋白饮食、蔬菜和水果具有某些抗癌作用。维生素C可能具有阻断体内亚硝酸和胺或酰胺结合的作用。,病因及发病机制,二、遗传因素：一些资料表明胃癌发生于A型血的人较O型血者多；美国的黑人发病率比白人多。流行病学调查，胃癌发病具有家族聚集倾向,病因及发病机制,三、癌基因正常情况下胃黏膜细胞增殖与凋亡处于动态平衡，这种平衡受癌基因-抑癌基因及某些肽类的调控。原癌基因存在于正常细胞中，可调控细胞的生长与分化，当受到环境中理化、生物的影响发生突变后，原癌基因的结构和表
3、达产物的功能发生改变，影响细胞的增殖与分化，导致细胞恶变。抑癌基因在细胞增殖分化中起稳定作用。,病因及发病机制,四、癌前状态：是指易恶变的全身性或局部的疾病或状态。包括癌前期疾病和癌前期病变，前者系临床概念，后者系病理学概念。 癌前期疾病是指与胃癌相关的胃良性疾病。 癌前期病变是指教较易转变为癌组织的病理学变化。,病因及发病机制,胃的癌前期疾病 慢性萎缩性胃炎； 胃息肉：最常见的是增生性或炎性息肉，一般很少发生癌变。腺瘤型或绒毛型息肉虽然占胃息肉的病例不高，癌变率却占15%40%。直径大于2cm的癌变率更高。 残胃：胃良性病变手术后残胃发生的胃癌称。术后10年发病率显著增高。 良性胃溃疡 恶性
4、贫血和巨大胃黏膜肥厚症（Menetrier病），但在我国发病率很低。,病因及发病机制,胃的癌前期病变 异性增生与间变：前者不典型增生，是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生，少数情况下可发生癌变。胃间变则癌变机会多。 肠化生：有小肠型和大肠型，小肠型具有小肠黏膜的特点，分化较好。大肠型与大肠黏膜相似。,病因及发病机制,五、幽门螺杆菌（Hp）：WHO已把Hp作为类致癌物。Hp的致癌机制复杂，导致萎缩性胃炎、肠化生、炎性产物造成的基因突变可能是主要原因。,病理,一、胃癌的病变部位：半数以上发生与胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。 二、巨体形态分型 早期胃癌：是指病变仅限于黏膜及黏
5、膜下层，不论范围大小和有无淋巴结转移。分为隆起型（息肉型，型）、表浅型（胃炎型，型）、凹陷型（溃疡型，型）。型又分为a（隆起表浅型），b（平坦表浅型）及c型（凹陷表浅型）三个亚型。早期胃癌中直径在者5mm称小胃癌，直径5mm称微小胃癌。通常经胃镜检查发现。 中晚期胃癌：也称进展期胃癌，癌性病变侵及肌层或全层。,进展期胃癌的分型,Borrman分型法，有以下类型： 型又称蕈伞型（或息肉型）：约占晚期胃癌的1/4，癌肿局限，主要向腔内生长，呈结节状、息肉状，表面粗糙如菜花。 型又称溃疡型：其特点为肿瘤局限，呈盘状，中央坏死，形成大而深的溃疡，溃疡底不平，边缘隆起呈堤状或火山口状，肿瘤向深层浸润，常
6、伴出血、穿孔。 型又称溃疡浸润型：其特点为肿瘤呈浸润性生长，常形成明显向周围及深部浸润的肿块，中央坏死形成溃疡，常较早侵及浆膜或发生淋巴转移。 型为弥漫浸润型，又称皮革胃，癌组织在黏膜下扩展，侵及各层，范围广，使胃腔变小，胃壁厚而僵硬，黏膜仍可存在，可有充血水肿而无溃疡。,胃角部可见一2.5cm2.8cm圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔,周边 糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失。,胃体部可见约3.0cm5.0cm范围内多发性大小不等的 不规则结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。,男，68岁。全胃黏膜糜烂、溃疡、结节隆起部位可见肿瘤，质脆， 易接触性出血，表面覆污苔，溃疡底不平，病变
7、侵蚀管壁四周， 管壁僵硬，环形狭窄,女，57岁。消瘦。 胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约5.0cm6.0cm巨大不规则深溃疡， 溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。 病理：腺癌。,病理,三、组织分型 腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌与黏膜腺癌，根据分化程度分为高分化、中分化、低分化。 未分化癌； 黏液癌（即印戒细胞癌）； 特殊类型癌包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌。,病理,四、转移途径 直接播散：浸润性胃癌可沿黏膜或浆膜向胃壁内、食管或十二指肠发展；侵及浆膜可向周围临近器官或组织肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁浸润；脱落细胞向腹腔种植。胃癌种植称Krukenberg
8、瘤 淋巴结转移：占胃癌转移70%，胃下部癌肿向幽门下、胃下、腹腔动脉旁淋巴结转移，上部向胰旁、贲门旁、胃上淋巴结转移。晚期癌可转移至主动脉周围、膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。 血行转移：可转移至肝脏、肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤。,五、临床病理分期,目前我国的TNM分期采用1988年国际抗癌联盟公布的方案： 原发肿瘤（T） Tis 限于上皮层，未侵及黏膜肌层 T1 限于黏膜及黏膜下层 T2 侵及肌层和浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜层，但未累及临近器官 T4 肿瘤侵及临近组织或器官 淋巴结累及（N） N0 无淋巴结转移 N1 原发灶边缘3CM以内的胃旁淋巴
9、结转移 N2 距原发灶边缘3CM以外的淋巴结 累及远处转移（M） M0 无 M1 有,五、临床病理分期,根据TNM制定的临床分期标准，有利于治疗和判断预后： 0期 Tis N0 M0 期 a期：T1 N0 M0b期：T1 N1 M0，T2 N0 M0 期 T1 N2 M0，T2 N1 M0，T3 N0 M0 期 a期：T2 N2 M0，T3 N1 M0，T4 N0 M0b期:T3 N2 M0，T4 N1 M0 期：T4 N2 M0，T1-4N1-2M1,临床表现,1早期可无明显症状或仅有上腹部不适、不典型的上腹部疼痛、食欲减退、饱胀、嗳气。少数可有黑便或呕血。可无明显体征。 2中晚期胃癌： A
10、 呈进行性消瘦、贫血、低蛋白血症、浮肿、恶病质。 B 可出现持续性上腹痛。 C 可有呕血及黑便。 D 贲门部及胃底部癌可有吞咽困难，幽门区癌可有幽门梗阻表现。 E 可扪及腹部肿块、质硬、有压痛。 F 如发生转移，左锁骨上淋巴结肿大或出现肝肿大，质硬并有表面不平感，甚至可出现腹水 G. 肿瘤扩散至盆腔，可引起卵巢肿块或肛门旁淋巴结肿大。,并发症,出血、 穿孔、 梗阻、 胃肠瘘管、 胃周围粘连及脓肿形成。,辅助检查,一、内镜,辅助检查,二、X线钡餐 充盈缺损(息肉型癌) 龛影 （溃疡型癌）胃轮廓之内,直径大于2.5cm，边缘不整齐，示半月征、环提征临近黏膜僵直，蠕动消失，皱襞中断或消失 胃壁僵直失
11、去蠕动（浸润型癌）胃窦狭窄呈漏斗状，甚至皮革状胃 三、其他，粪便隐血实验阳性，血清CEA、CA199、CA125,诊断及鉴别诊断,早期胃癌的诊断： 凡有下列情况者，应警惕： 40岁以后出现中上腹不适或疼痛，无明显节律性并伴明显食欲不振和消瘦者； 胃溃疡者，经严格内科治疗而症状仍无好转者； 慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生及不典型增生，经内科治疗无效者； X线检查显示胃息肉2cm者； 中年以上患者，出现不明原因贫血、消瘦及粪便隐血持续阳性者。,胃癌（Gastric cancer）的治疗原则：,1早期胃癌（Gastric cancer）的治疗方案： A手术切除，手术后采取无毒抗癌方案治疗。 B年老、体
12、质虚弱者，采取无毒抗癌中成药治疗。 2中晚期胃癌（Gastric cancer）的治疗方案： A无毒抗癌药物治疗，缩小肿块后再采取手术切除，手术后再采取无毒抗癌方案治疗。 B或者化疗+增效减毒抗癌中成药，缩小肿块，控制转移，然后再采取手术切除，手术后再进一步无毒抗癌方案治疗。 C或者单独无毒抗癌系列方案治疗。 3晚期胃癌（Gastric cancer）、体质虚弱病人的治疗方案：采取无毒抗癌系列方案治疗，必须在医生细致观察指导下采取治疗。,治疗,一、手术治疗手术切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案，对早期胃体、窦部癌施行远端根治性胃次全切除，对胃底部癌则施行近端胃次全切除或全胃切除。 根治性胃次全
13、切除的范围: 胃窦癌者需切除十二指肠球部的大部分，通常约3长； 7580的胃壁，包括小弯的全部和大弯的大部分； 清扫淋巴结 清除大网膜、横结肠系膜上叶、胰腺包膜、小网膜以及胃肝韧带；胃底癌有时还需切除脾脏。近侧胃切端应距肿瘤边缘3以上，术中应作切端组织冰冻活检，有癌组织残留者立即再次扩大切除范围。,二、化学疗法临床上决定化疗方案时，首先要考虑肿瘤的病理组织类型、部位、病期等因素。胃癌多属腺癌，常多选用5-氟尿嘧啶（5-）、丝裂霉素（）、阿霉素（）、甲环亚硝脲（e-）药物。如属早期胃癌而无淋巴结转移，并经彻底手术切除者，可不加化疗；晚期胃癌采用化疗为主，或系手术后辅助化疗，一般需持续11/22年
14、，在术后34周开始。 目前胃癌的化疗多采用联合方案，有效率达40，其中以方案的疗效最好,化疗目的：,(1)使病灶局限，以提高手术切除率。 (2)减少术中肿瘤细胞播散、种植的机会。 (3)根治术后辅助化疗，以消灭可能存在的残留病灶以防止转移和复发。 (4)姑息性手术治疗后，可控制病情发展，延长生存期。,1方案 （1）5-Fu 第1天500g静注，以后每周1次；或5-Fu每日500g， 连用5天，以后每3周重复注射5天。 （2） 第1天静注3050g， 以后每3周重复1次。 （3）第1天静注410g， 以后每3周重复1次。 2-F方案 （1）5-每天静注500g，连用35天。 （2） 第1天静注6
15、10g。 以上每3周重复1次，4次为一疗程。休息1个月后单给5-F一疗程，休息1个月再重复方案，计1年内完成-方案3个疗程。,3方案 （1）5-F 每天静注500g，连用5天，每5周重复5天。 （2）e- 第1天100150g口服，每10周重复1次。 （3） 第1天静注50g，每5周重复1次。 4方案 （1）5-F每天静注500g，连用5天，每3周重复用5天；或第2周起1周静注2次，以用到10g为一疗程。 （2） 第1次静注810g，以后每3周重复1次，以用到40为一疗程。 （3） 第1天口服100150g，每68周重复1次。 5喃氟啶（T-207） 每次200mg，1日34次口服。适用于一般情况稍差者。,内镜治疗对于不能进行手术的病例，为了缓解狭窄、出血等症状可采用内窥镜进行姑息治疗，如利用液氮气化时的低温使组织坏死，-激光照射隆起病变等。 放射治疗,免疫治疗免疫疗法与化疗并用被认为有延长生命的作用，以最为常用。一般是用5（生菌数约24108个）涂布於腕部皮肤上，然后以针尖作押痕。BG可以增强非特异性免疫反应，-32具有同样的作用。 免疫治疗的适应证包括： 早期胃癌根治术后适合全身应用免疫刺激剂； 不能切除的或姑息切除的病例可在残留癌内直接注射免疫刺激剂； 晚期病人伴有腹水者适于腹腔内注射免疫增强药物。,
