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1、颅内和椎管内血管性疾病,脑血管疾病的发病率和死亡率都很高，严重地 威胁着人类健康，它与恶性肿瘤和冠心病构成人类 死亡的三大疾病。有些脑血管疾病，如颅内动脉瘤、脑血管畸形、 脑卒中需外科手术治疗。,第一节 自发性殊网膜下腔出血,subarachnoid hemorrhage，SAH,任何原因引起脑血管破裂，血液流至SA称SAH。是一些疾病的常见临床症状，70一80属于外科范畴。SAH分为自发性和外伤性两类。自发性SAH 占急性脑血管意外的15左右。,一.病因 颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形破裂出血，约占70，后者少见。其他有动脉硬化、脑底异常血管网症(烟雾病，moymoya病)、脑肿瘤卒中、血液
2、病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症。,二.临床表现1出血突发剧烈头痛、恶心呕吐、眩晕、面色苍白、全身冷汗。精神症状：烦躁不安、意识模糊、定向力障碍等。以一过性意识障碍多见，严重的昏迷、脑疝而死亡。20抽搐发作；脑膜刺激征（项背痛、强直、下肢疼痛）常在蛛网膜下腔出血后12天内出现。常有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。,动脉瘤在首次破裂出血后，如末及时适当治疗， 部分病人可能会再次或三次出血。死于再出血者约 占13。,2脑神经损害 病侧动眼神经麻痹常见，占6一20， 多为同侧颈内动脉后交通动脉动脉瘤。,3偏瘫偏瘫和轻偏瘫者约占20。由病变或出血累及 运动区皮质和其传导束所致。,4视力视野
3、障碍 SAH可沿视神经鞘延伸，可见玻璃体膜下片块状 出血，病后1小时内即可出现，是诊断SAH的有力证据。 大量出血时，血液可浸入玻璃体内，引起视力障碍。10一20可见视乳头水肿。当视交叉、视束或视 放射受累时产双颞偏盲或同向偏盲。,5其它症状颅内杂音：约1的颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤可出现。低热：部分SAH发病后数日可有。,三. 诊断1头部CT 特征表现是脑沟与脑池高密度, 外侧裂（颈内动脉瘤、中动脉瘤），脚间池与环池（基底动脉瘤）。一周内CT显示最清晰，12周后逐渐吸收。诊断急性SAH准确率近100。CT可见脑(室)内血肿，脑积水，脑梗死和脑水肿。增强CT还可显示脑血管畸形和直径大1.0cm
4、 的动脉瘤。,CTA可了解颅内修改性疾病的部位、大小、数量，可360观察病变与正常血管的关系，部分病人可代替CAG。,2头部MRI 病后一周内的急性SAH在MRI很难查出。磁共振血 管造影(MRA)是非创伤性的脑血管成像方法，对头颈 及颅内血管性疾病可作为初步诊断。,3脑血管造影（CAG) 确定SAH病因的必须手段，应常规检查。尽早检查， 可明确动脉瘤大小、部位、单发或多发，有无血管痉挛； AVM的供应动脉和引流静脉，以及侧支循环情况。脊髓AVM应行脊髓动脉造影。数字减影血管造影(DSA)对脑血管病有较高的诊断 价值。,4腰椎穿刺 CT确诊的SAH不需要腰穿。有颅内压增高的SAH腰穿可能诱发脑
5、疝。腰穿有导致动脉瘤再次破裂出血的危险。,四.鉴别 自发性SAH的鉴别诊断动脉瘤 动静脉畸形 动脉硬化 烟雾病 脑瘤卒中 发病年龄 4060岁 50岁 青少年多见 3060岁 前驱症状 N 癫痫 高血压史 偏瘫 iicp和病灶症状 血压 正常或增高 正常 增高 正常 正常 再出血 常见且有规律 少见（2） 可见 可见 少见 意识障碍 多较严重 较重 较重 有轻有重 较重 脑神经麻痹 IIVI 无 少见 少见 颅底肿瘤常见 偏瘫 少见 较常见 多见 常见 常见 眼症状 可见玻璃体出血 可有同向偏盲 眼底动脉硬化 少见 视乳头水肿 CT SAH 增强可见AVM 脑萎缩或梗死 脑室出血 增强可见脑瘤
6、影 CAG 动脉瘤和血管痉挛 AVM 脑动脉粗细不均 异常血管网 可见肿瘤染色,五.治疗1一般治疗 出血急性期，病人应绝对卧床休息，可应用止血剂。头痛剧烈者可给止痛、镇静剂，并应保持大便通畅。当伴颅内压增高时，应用甘露醇脱水治疗。2尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除等。,第二节 颅内动脉瘤,intracranial aneurysm,颅内动脉瘤是动脉壁的囊性膨出，是SAH的首位 病因。在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血， 位居第三。好发于4060岁中老年人，青少年少见。,一.病因 动脉瘤发病原因尚不十分清楚。先天因素：颅内willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑
7、肌层缺乏。后天性因素：颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。感染：如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤。外伤：动脉损伤后形成，少见。,二.病理组织学上动脉瘤壁仅有一层内膜，缺乏中层平 滑肌组织，弹性纤维断裂或消失。瘤壁内有炎性细 胞浸润。电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤 内常有血栓形成，甚至钙化，血栓分层呈“洋葱”状。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色， 瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶部更为 薄弱，98的动脉瘤出血位于瘤顶。动脉瘤破裂后 被血肿包裹，破口处与周围组织粘连。,三.分类1.颈内动脉：约占9
8、0，常见ICA-PCOA、ACOA、MCA动脉瘤；2.椎基底动脉，约占10，常见 VA、BA、PCA。,小型：直径 2.5cm 。直径小的动脉瘤出血几率较多。颅内多发性动脉瘤约占20，以两个者多见， 亦有三个以上的动脉瘤。,四.临床表现1. 出血动脉瘤破裂出现SAH症状，头痛剧烈，频繁呕吐， 大汗淋漓，体温可升高。颈强直，克氏征阳性。也可 能出现意识障碍，甚至昏迷。有劳累，情绪激动等诱因，也有无诱因或在睡眠 中发病的。,约1/3的病人，动脉瘤破裂后因末及时诊治而死亡。 动脉瘤破裂后破口被凝血封闭停止出血，病情逐渐稳定。 血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生 在第一次出血后2周内。,
9、2. 脑血管痉挛SAH后，红细胞破坏产生5经色胺、儿荼酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管。发生率：21一62，多发生在出血后的3 -15天。局部血管痉挛病人症状不明显，只在脑血管造影上显示。广泛脑血管痉挛病人意识障碍、偏瘫，其至死亡。,3局灶症状 动眼神经麻痹：单侧眼险下垂、瞳孔散大，内收、 上、下视不能，直、间接光反应消失。偏瘫、运动性或感觉性失语：动脉瘤出血形成血肿， 或动脉瘤出血后，脑血管痉挛、脑梗死。视力视野障碍：巨大动脉瘤影响到视通路。,4 .临床分级为便于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效，常用Hunt分类法： 一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直 二级：头痛较重，颈强直，除动眼
10、神经等脑神经 麻痹外，无其他神经症状 三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状 四级：半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和自主神经障碍 五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态,五.诊断1自发性SAH的表现。CT诊断安全、迅速、可靠。出血一周后，CT不易诊断。腰椎穿刺可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊SAH的首选。,2确定动脉瘤部位小于1.0cm的动脉瘤，CT不易查出，大于1.0cm，增强CT可检出。MRI优于CT。MRA可提示不同部位动脉瘤，常用于颅内动脉瘤筛选。三维CT(3D-CT)从不同角度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系，为手术夹闭动脉瘤决策提供更多的资料。,CAG可判明动脉瘤的位置、形态、内径、数
11、目、 血管痉挛对确定手术方案十分重要。DSA选择性脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。,脑血管造影应及早进行，三级和三级以上病人可待病情稳定后，再行造影检查。尽早造影确诊，尽快手术夹闭动脉瘤，可以防止动脉瘤再次破裂出血。首次造影阴性，可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影，高度怀疑动脉瘤者，应在3个月后重复造影。,六.治疗 1手术时机一、二级病人，应尽早造影，争取在一周内手术。三级及三级以上，出血严重，有脑血管痉挛和脑积 水，此时手术危险性较大，待数日病情好转后再进行手术。,2手术方法 动脉瘤夹闭：最理想的方法，为首选；孤立术：动脉瘤的两端夹闭载瘤动脉，在未能证明脑的侧支供血良好情况时应慎用：动脉瘤壁加固：术疗效不肯定应尽量少用。栓塞：不宜手术，导管技术可达部位的动脉瘤，可选气囊，弹簧圈 的介入治疗。,3围手术期治疗 动脉瘤破裂后，病人应绝对卧床休息，尽量减少 不良的声、光刺激，最好将病人置ICU监护。便秘者应给缓泻剂。维持正常血压，适当镇静治疗。合并脑血管痉挛时，早期可试用钙离子拮抗剂等 扩血管治疗。,为预防动脉瘤破口处凝血块溶解再次出血，采用 较大剂量的抗纤维蛋白的溶解剂，如氨基己酸，以抑 制纤维蛋白溶解酶原的形成，但肾功能障碍者慎用， 副作用有血栓形成可能等。,术后应复查CAG、CTA，证实动脉瘤是否消失。,
