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1、急诊医学,Emergency medicine,第一章 急诊医学概 （Introduction to emergency medicine） Department of Emergency Medicine Tangdu Hospital Fourth Military Medical University,第四军医大学唐都医院急诊科,急诊医学是医学领域中近20年来发展较快的临床专业学科。随着人们对健康需求的增长、疾病谱的变化、各种意外事故及灾害的频繁发生而得到迅速发展。急救医学已成为一门独立的综合性新兴边缘学科，并受到人们高度重视和关注。,能否及时、高效地抢救各类危急病人，反映了一个国家、一
2、个地区、一所医院的管理水平和医疗技术力量。由于社会需求增加和医学分科的发展，又分出“危重病医学”、“灾害医学”、“交通医学”等专业，这些专业均被国际普遍公认。,急诊医学是一门新兴的边缘学科或跨科的学科,有不少综合征或病种是跨学科的需要专门的医学人员来研究和总结。如心脏骤停后，体内组织细胞的病理生理变化，休克时的病理生理变化；急性呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）的发病机理；,多脏器功能衰竭（Multiple organ failure，MOF）的发病机理、病理生理变化、诊断标准和处理方案等。需要多科专家共同研究，如有跨学科的医学专
3、家来专门研究和总结这些危重症，就可以收到事半功倍的效果。,基础生命支持：,什么是基础生命支持（BLS）和基础创伤生命支持（BTLS）？ 把有效的初步急救措施，以最快速度送到病、伤人员身边维持他的生命。,。,急诊医师的主要任务是什么？是挽救急危重病、伤人员于濒危状态，或从死亡线上把他们抢救过来，期间 防止急病、伤员病情或伤情恶化。换言之，即尽量降低急病、伤人员的致残率和死亡率。,急诊医学的范围,急诊医学是一个广泛的学科。包括：院前急救、院内急救、急诊医疗体系管理学、急性毒物学和灾害医学、危重症医学。 复苏术、抗休克、昏迷、脑血管意外、多脏器功能衰竭、急性心肌梗死、严重感染、急腹症、多发创伤、各种
4、危象、急性中毒等。,1.我国现状,与国际先进模式相比，我们已经具备急救系统院前急救医院急救，但我们没有建立对社会人员的培训。国民有多少人具备急救技术和能力。就目前我国的公共事业从业者（如警察、司机、机务人员等）均不能在上岗前完成急救教育和培训的现状，更可想而知，社会的大众如何能够进行这样的教育和培训了。,社区急救网络建设几点建议(1),一、建立适应我们现状朝向国际先进的社区急救网络建设框架发展以120的急救网络为平台，在这个平台上建立“社区大众自救互救-社区医院急救-中心医院标准急救”的三级体系，也只有形成：“全民大众-120网络-医院救治”才能形成一个完整的国家急救体系，这样才有可能形成以国
5、家为整体的急救效能，以改进我国的社区急救水平，与国际接轨。,社区急救网络建设几点建议(2),二、推广急救白金十分钟的新理念 目前，120的反映时间往往不能保证在10分钟以内到达事发的社区。所以在没有专业人员到达之前，急救白金十分钟时间的时效性不是120所具有，而是由家属，社区居民、目击者拥有。这个时间段的时效性远大于其后的专业人员抢救。所以建立社区大众的自救互救网是社区急救最重要的一级。,在社区大众急救的框架内：组织多层面的大众急救宣传的培训；设置醒目的急救器械；设置社区内的急救流程。 1.建立家庭为个体的急救单位：家属中有心血管、脑血管、呼吸系统等有高危发病的，应该派人进行急救培训。 2.以
6、单元门洞有志愿者：志愿者进行过急救培训，可以完成本单元内的急救帮助。,3.大楼区设置救护小组：由多个志愿者组成的救护小组 4.社区内建立自救站：由社区工作人员、退休医师、志愿者等进行的组织，进行急救培训、急救演练（以社区、大楼、单元、家庭为单位的急救演练）、高危人群筛查等义务服务。,对于大众在白金十分钟的理念中可以把握专业人员不可获得的急救价值最大的头几分钟；他们的正确施救可以延长抢救的时间窗、甚至可以获得比专业人员到来更好的抢救效果。 1.明确高危者：根据筛查或检查出的家人、同事等人群中的可能出现心脏猝死、心脏病发作和卒中及异物气道阻塞四种常见危病的的高危者；,2.识别先兆：警惕与认别先兆，
7、而不是等待出现死亡再报警； 3.报警：在发现出现呼吸异常、意识异常、体位异常者后立即报警，而不是等待死亡后再报警。报警包括大声呼叫、电话呼120。 4.尽快心肺复苏或解除气道异物：在学习掌握急救基本技能基础上，立即对上述危病症患者进行心肺复苏或解除气道异物。在无专业人员到来之前，患者未恢复之前必须进行徒手心肺复苏。,社区急救网络建设几点建议(3),三、社区医院的建设现代居民是以社区为生活的中心的，发病也一般在社区内，当患者在受到紧急情况时，往往第一时间会被送往社区医院进行救治，甚至在120急救系统未到达现场时，第一现场的救治是社区医生完成的，那么，社区医院人员急救能力和急救设备就是决定患者预后
8、相当重要的因素。,1.急救人员素质的提高：包括基本急救技术的熟练掌握、急救新理念的学习等。社区医师肩负着历史的重任，进行着开拓性的工作，他们的成长与发展决定着社区急救水平和社区急救网络发挥高效作用。 2.急救人员长期培训和准入制度的建立：社区医院内部职工进行长期的业务培训、逐步建立适合社区医院医护人员的准入制度等。,3.高危人群筛查：及早发现高危人群，有针对性检查家庭急救预案。 4.建立对讲呼吸通讯网络：通过揿压按钮即把急救自信息报告到社区急救医师，可在获得5分钟以内的反应时间，得到理想的急救。 5.配备急足够的急救器材：除颤器械、便携式呼吸机、常规在现场可以展开的急救器械。做到在5分钟内可以
9、除颤、和进行呼吸、循环支持。,在国际复苏指南的指导下，根据我们急救体会，结合社区急救专业特点，提出了社区医生急救链式流程的思路，以指导完善急救工作，每一个急救环都是抢救的关键；相互连成一条链；这个链也是一个科学的流程，以下六个环组成一个社区复苏链。,一、立即心肺复苏并初步迅速判断病情 二 、 呼吸道的建立和管理原则 三、迅速可靠的静脉通路和液体复苏 四 、系统查体和检查 五 、复苏的监测 六、实施确定性专科救治措施,危重病急救医学的概念,危重病急救医学（critical care and emergency medicine）是急诊医学的核心内容，其任务是承担危重病急救患者的综合救治和研究。
10、危重病患者的救治场所是在急诊科和重症监护病房（intensive care unit,ICU）。ICU是综合救治危重病患者的场所。,危重病急救医学要求从事危重病救治的医护人员,利用多功能监护仪和其它多种检测技术，及时收集、评价患有高危、重症伤病患者病情信息，并给予相应生命体征支持和病因综合治疗的临床医学。,急救医学的概念,急救医学是指医护人员利用各种手段对需要急救的患者实行紧急救治，使患者生命体征在较短时间内得以恢复正常的医学理论与技能。 需要急救的患者散布在院前、急诊和病房，这些患者由于各种病因表现为心跳、呼吸、血压、神志等生命体征异常并直接威胁生命而需要急救。,危重病医学与急救医学的关系,
11、危重病医学的任务是救治危重病患者，其工作场所主要集中在ICU，救治措施主要是对危重病患者进行监测和综合诊治。 急救医学主要是对生命体征不稳定的患者进行救治，包括院前急救，急诊抢救，院内救治，救治措施以生命体征支持为主。,从救治措施所涉及的内容而言，两者的服务对象在病程的不同阶段各有侧重，但从整体上危重病医学和急救医学关系密切，不可分割，故称危重病急救医学。,危重病医学、急救医学与急诊医学的区别,危重病医学，急救医学与急诊医学的区别任 务 工作场所 范围 主要服务措施 危重病医学 危重病患者ICU 局限 监测、综合治疗 急救医学 生命体征不 院前、急诊、局限 生命体 稳定患者 院内 征支持 急诊
12、医学 所有急诊患者 急诊部 广泛 急诊常规,我国三级医院和大部分二级医院相继建立了ICU，危重病急救医学医疗、教学和科研工作全面铺开，急救医疗服务体系（EMSS）得到不断完善，危重病急救医学学术活动活跃，学术组织相继建立，出版发行了多种危重病急救医学杂志和专著。,6.影响危重病急救医学发展的 主要问题,对危重病急救医学和急诊医学的认识及其学科专业设置、承担临床专业病种甚至学科命名等都存在较大差异，由此引起临床学科设置、命名上的混乱以及学术组织上的不统一。,全国各地发展不平衡。ICU承担的任务、技术条件与收费标准无关。二级医院ICU重复建设，造成资源浪费。ICU的设备和工作人员配置不足、直接影响
13、ICU工作质量。专业发展政策支持不够。,院前急救独立运行体制 如上海市120急救中心为代表，全市院前急救由120急救中心统一管理、统一调配，但不建医院，不设床位，避免了和医院之间的矛盾。,7.危重病急救医学的运行体制,院前急救和急诊科一体化体制,我国不少中小城市采用这种体制。 院前急救挂靠在当地一家较大医院，院外病人以收入该院为主并且有能力承担起本地区院外急救患者。,急诊科（急救科）运行体制,急诊管理型有的负责预检和往各专科收治病人 急诊内科型急诊科医师承担内科急诊工作,急诊外科型：急诊科医师承担外科急诊工作。 急诊内外科型：急诊科医师承担内外科急诊工作。 全面急诊型：等于急诊医院,ICU与急
14、诊分别单独运行体制,只负责急诊不开展ICU业务，专业水平发展受限制，只负责ICU不管急诊，收病人没有主动权。 。,单搞急诊或单搞ICU都不利于急诊医学、危重病急救医学的发展。 中小医院应建立一个和急诊一体化的ICU，大医院应首先建立一个和急诊一体化的综合性ICU，如某专科危重病患者多可酌情建专科ICU。,危重病急救医学院内一体化运行体制,20种危重病急救病种是急诊科的主要业务范畴。 从急诊挂号、急诊抢救、ICU综合救治到康复病房、都由急诊科医护人员负责，还接收其它科住院危重病患者的转入。,该体制有利于稳定专业队伍，还避免了与其它科的矛盾。长征医院实行这种体制十多年来学科建设和专业技术水平都得到
15、了发展。,四、危重病急救医学的任务与业务范畴,危重病急救医学的业务范畴在参考1991年美国危重病学会制定的危重病医学优先研究22种疾病的基础上，1996年上海市卫生局也颁布了红头文件，规定15种危重病急救医学病种为ICU的收治范围。,2001年上海市急诊ICU质量控制中心和上海市危重病专业委员会制定的危重病急救医学范围包括的20种疾病为：,心跳呼吸骤停 各种类型休克 急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征（ALIARDS） 急性冠脉综合征 急性心力衰竭 严重心律失常 高血压危象 急性肾功能不全或衰竭 重症胰腺炎,消化道大出血 严重创伤、多发伤 重症哮喘 重大、高危手术 水电解质、酸碱平衡紊乱 内分泌危象 脓毒症 急性中毒 MODSMOF 溺水、电击伤 其他需入住ICU的患者如器官移植等。,急诊科和ICU主要业务的一致性,上述二十种疾病是急诊科应该首先承担的病种 综合性ICU应该有能力收治上述全部二十种疾病 各专科ICU应该收治二十种疾病中的各相应专科的危重病患者,五、急诊医学、危重病急救 医学需要开展的诊疗技术,监护技术：,体温、呼吸、无创血压、心电 呼气末PaCO2、呼吸力学 血流动力学和氧动力学,氧饱和度 有创动脉压 血气生化 系统与分级监护 胃肠粘膜pH值 颅压、脑电 微循环监测,
