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1、急性胸痛的识别,江苏省中医院急诊科 胡书凤,CONTENTS,目录,流行病学,1,胸痛的分类与常见病因,2,胸痛临床表现与危险性评估,3,实验室与无创辅助检查,4,胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，规范化的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义,胸痛是指胸前区的不适感，包括闷痛、针刺感、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等,胸 痛,胸痛的流行病学,研究显示：人群中约20%-40%的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5%。胸痛症状随着
2、年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。,英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛患者进行为期1年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要的致死原因，占随访期间死亡人数的36%。,胸痛患者占急诊就 诊患者的4.7%,CONTENTS,目录,流行病学,1,胸痛的分类与常见病因,2,胸痛临床表现与危险性评估,3,实验室与无创辅助检查,4,致命性胸痛 胸痛的分类与常见病因,高居致命性胸痛病因的首位,急性肺栓塞和主动脉夹层虽发生率低，但临床中易漏诊及误诊,非致命性胸痛 胸痛的分类与常见病因,CONTENTS,目录,流行病学,1,胸痛的分类与常见病因,2,胸痛临床表现与危险性评估,3,实验室
3、与无创辅助检查,4,胸痛,生命体征,紧急处理,异常,10min内完成首份心电图：进行心肌损伤标志物、血常规、生化、电解质、D-二聚体检测,典型缺血样心电图改变,非缺血样心电图改变或正常心电图,心电图ST段抬高和（或） 心肌损伤标志物异常,是,拟诊 STEMI,拟诊 NSTE-ACS,否,胸痛不缓解每5-10min复查心 电图；每4-6h复查心肌损伤标志物,否,专科处理,是,心肌损伤标志物,专科处理,异常,正常,筛查主动脉夹层、急性肺栓塞,中、高度可疑,影像学检查（超声心动图、CT血 管显像等）,专科处理,急诊留观或门 诊随诊筛查非 致命性胸痛,低度可疑,否,确诊主动脉夹层 或肺栓塞,正常,ST
4、EMI：ST段抬高型心肌梗死， NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合症,胸痛临床评估与诊断流程,急性冠脉综合症（ACS）,Acute coronary syndrome,01,急性冠脉综合症（ACS）,ACS,ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,非ST段抬高型ACS (NSTE-ACS),非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI),不稳定性心绞痛(UA),急性冠脉综合症（ACS）,UA患者一般没有异常的临床体征，少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。,典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等，可放射至颈部、下颌、上腹部或左前臂，一般持续2-10min，休息或含服
5、硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等,不稳定型心绞痛(UA)诱因和典型的心绞痛相似，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续时间常大于30min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。,老年人、糖尿病患者症状可不典型，临床中需仔细鉴别,急性冠脉综合症（ACS）,心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位,急性冠脉综合症（ACS）,心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要手段，肌钙蛋白是首选的标志物,STEMI具备如下危险因素：高龄、女
6、性、收缩压100mmHg、心率100次/min、肺部啰音、KilIip分级-级、心房颤动、前壁心肌梗死、cTn显著升高、既往心肌梗死病史、糖尿病等于是死亡风险增高,急性冠脉综合症（ACS）,2012年，第三次心肌梗死全球统一定义对心肌梗死进行了详尽定义及分类，更有利于医生在临床实践中操作。 危险分层对于ACS患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。,主动脉夹层,Dissection of aortic,02,主动脉夹层,临床表现,高危因素,定义,是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或顽固性高血压,常以骤然发
7、生的剧烈胸痛为主诉，其性质为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，程度难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。,马方综合征、主动脉瓣二瓣畸形、家族性主动脉瘤、血管炎症性疾病、白塞病、梅毒、导管介入术、心脏瓣膜及大血管手术损伤、主动脉粥样斑块内膜的破溃，健康女性妊娠晚期都是导致本病的原因,主动脉夹层,对于未明确诊断而具有上述危险因素的胸痛患者，采用主动脉 夹层进行初步筛查，结果为中度可疑或高度可疑的患者，需要再进 行影像学检查确诊,注：评分0分为低度可疑，1分为为中度可疑，2-3分为高度可疑,主动脉CT血管成像是首选的影像学检查,主动脉夹层,肺栓塞,Pulmonary embol
8、ism,03,肺血栓栓塞症,1,脂肪栓塞综合征,2,羊水栓塞症,3,呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状，见于80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症；晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的手法或唯一症状。,肺栓塞,分类,肺栓塞,肺栓塞的原发危险因素,肺栓塞,肺栓塞的获得性危险因素及其相对危险度（OR值）,OR值，又叫比值比、优势比，是流行病学研究中病例对照研究中的一个常用指标，指病例组中暴露人 数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。,肺栓塞,急性肺栓塞筛查表,注：0-3分低度可疑，4-10分为中度可疑，11分为高度可疑,肺栓塞,急性肺诊断依据
9、,其他非致命性胸痛,Other non fatal chest pain,04,其他非致命性胸痛的临床特点,对于暂时无法确诊病因的 患者。需进行跟踪随访！,CONTENTS,目录,流行病学,1,胸痛的分类与常见病因,2,胸痛临床表现与危险性评估,3,实验室与无创辅助检查,4,传统心肌损伤标志物包括cTn、CK-MB、肌红蛋白等cTn为ACS定义与分型的主要标志物,心肌损伤标志物,1,可作为急性肺栓塞的筛查指标。,D-二聚体,2,实验室检查,所有胸痛就诊的患者均需要进行心电图检查,心电图,1,对于急性心梗，主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断,超声心动图,2,有助于协助排查缺血性胸痛,心脏负荷试验,3,适用于排查呼吸系统原性胸痛患者,胸片,4,对于大部分胸腔腹腔疾病可提供直观的诊断依据，核磁共振在心血管领域的应用发展迅速,CT、核磁共振,5,无创辅助检查,谢谢聆听,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,13951783078,,
