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1、第九章 超声治疗肝脏肿瘤,邹建中,主要内容,一 肝癌概述治疗前准备临床治疗方案HIFU治疗前的辅助治疗HIFU治疗方案治疗后处理随访疗效 二 肝脏良性肿瘤,1,BEA Confidential. | 3,病史摘要,患者,吴永良,女,75岁； 既往“乙肝”病史30年； 因“右上腹疼痛、腹胀2月”入院； 查体：肝肋下一横指，肝区叩痛； 上腹部增强CT、彩超均提示“肝癌可能”；AFP大于1210ug/L； 诊断明确：1、原发性肝癌 2、慢性乙型病毒性肝炎,2,BEA Confidential. | 4,治疗方案,HIFU,3,BEA Confidential. | 5,图1 TAE术后,病灶区见片状
2、高密度影，为碘油沉积所致,TAE术后,4,BEA Confidential. | 6,HIFU治疗前后,图2 HIFU术前,图3 HIFU术后,TAE术后2周，HIFU术前，病灶边界不清，周边强化明显，其内见片状强化信号影,HIFU术后2周，病灶边界较清，其内未见强化,5,甲胎蛋白变化,BEA Confidential. | 7,6,概 述,1 分型、分类： 肝癌包括原发性肝癌（ HCC）和转移性肝癌。2 治疗方法取决于：肿瘤：包括肿瘤大小、数目、范围和是否侵犯肝内血管；肝脏功能是否代偿；全身情况。3 常用的方法包括手术、TAE、酒精注射、冷冻、激光、射频和微波、HIFU等。,7,概 述,HI
3、FU是一种非侵袭性、体外适形治疗、能量分布均匀、完全破坏靶区内肿瘤细胞。电镜下肿瘤细胞结构模糊，胞浆内出现小泡样结构，细胞器结构消失，质膜、核膜失去连续性，核碎裂、核溶解明显。重庆医科大学1998年初开始HIFU治疗肝癌。,8,概 述,一 病理改变 （一）原发性肝癌 （1）大体分型：块状型：癌结节直径5 cm；结节型：癌结节5 cm；小癌型：单个癌结节直径3 cm，或相邻两个癌结节直径之和3 cm；弥漫型。（2）组织病理学分型。 （二）转移性肝癌 病理学特点与原发肿瘤一致。 二 临床表现 （一）症状：肝区疼痛、腹胀、消瘦，进行性肝大或上腹部肿块、低热、黄疸、腹泻、消化道出血。 （二）体征 肝大
4、、黄疸、腹水、门静脉高压等。,9,治疗前准备,（一）选择病例1诊断明确：AFP、影像学、病理学确诊。2原发性肝癌适应症： 肿瘤最大直径小于治疗头有效焦距；巨块型伴卫星结节的数量不超过4个，并局限于同一叶内；结节型肝癌，病灶数目不超过4个，正常肝脏体积超过整个脏器的一半以上；预计生存期超过3月，能够耐受镇静镇痛或麻醉；KPS评分不低于70分；肝功能Child分级A级或B级，C级需谨慎。3转移性肝癌适应症: 与原发性肝癌类似，但必须配合有效的全身治疗，如化疗等，才能获取更好的效果。,10,治疗前准备,(二）禁忌症1 弥漫性肝癌；2 肝功能严重失代偿；3 远处转移或合并其它严重疾病；4 估计生存期不
5、超过3个月；5 病灶局部有感染者；6 Child分级C级，经保肝治疗无明显改善者；7 血小板记数50000/ul，凝血酶源活动度50%；8 声通道上的下腔静脉内有癌栓。,11,临床治疗方案,（一）原发性肝癌临床治疗方案1动脉期血供丰富的原发性肝癌：采用TACE或TAE+HIFU治疗方案； 2门静脉期血供丰富的原发性肝癌：采用经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗+HIFU治疗或单独HIFU治疗；3伴门静脉癌栓的原发性肝癌：癌栓位于门静脉一级或以下分枝的原发性肝癌，选择在影像技术引导下经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗+HIFU治疗。HIFU治疗应包括门静脉癌栓。,12,临床治疗方案,（二）肝转移癌临床治疗方案
6、1动脉期血供丰富者，TACE+HIFU+化疗，如乳腺癌、结肠癌；对化疗不敏感者，用TAE+HIFU 。2动脉期血供不丰富，且对化疗敏感者，选择化疗+HIFU+化疗；对化疗不敏感者，选择经皮穿刺门静脉栓塞+HIFU，或单独HIFU治疗。,13,HIFU治疗前的辅助治疗,（一）TAE、TACE、TAC1 TAE：栓塞剂采用碘油和明胶海绵，碘油用量25ml，导管宜超选，可行14次TAE，每次TAE间隔期34周。2 TACE：适用于对化疗较敏感、动脉期血供丰富的转移性肝肿瘤。3 TAC（灌注或介入化疗）：适用于动脉期血供不丰富或TACE失败的对化疗敏感者。而胰腺癌、胆囊癌、平滑肌肉瘤等转移性肝肿瘤原则
7、上不采用灌注化疗。4 血供较差的肝脏肿瘤，单纯HIFU治疗可取得理想效果。,14,The results of CT and MRI in a 64-year old patient with HCC at left lobe after TACE, before HIFU and after HIFU,Enhanced MRI 2 weeks after HIFU,Enhanced CT 1 week after TACE,Enhanced MRI 1 week after TACE,15,HIFU治疗前的辅助治疗,（二）瘤内碘酒精注射（PEI）适用于TAE、TACE失败、动脉期血供不丰富、
8、对化疗不敏感或病灶数目较多者1碘酒精配制：碘油、无水乙醇1：9。2方法：在超声引导下，将碘酒精注入肿瘤内或较大肿瘤的深面，通常12次。,16,HIFU治疗方案,参照术前MRI，通过机载监控超声显示肿瘤病 灶，确定肿瘤的边界；确定治疗范围。治疗遵循恶性肿瘤外科切除原则，不仅要求扩 大范围消融邻近肿瘤的“正常肝脏组织”，还必须力 争一次性完整消融整个肿瘤。,17,HIFU治疗方案,（一）治疗的时机1TAE、TACE治疗反应消失，局部无感染征象。2肋骨切除术后23周，伤口愈合良好。3接受单纯化疗者：肿瘤缩小或肿瘤内血供减少；化疗后白细胞下降前或白细胞恢复正常后。4接受TACE或TAE辅助治疗后碘油致
9、密沉积，边界清楚，肿瘤内无液化坏死区。,18,HIFU治疗方案,5接受TACE或TAE治疗后血供减少。若仅采用明胶海绵作为栓塞剂者，应48小时内进行HIFU治疗。6瘤内注射碘酒精者，待酒精注射反应消退、局部无细菌性炎症时尽快进行HIFU治疗。7对门静脉癌栓进行HIFU治疗，在门静脉癌栓内注射碘油，待药物的反应消退后，尽快进行HIFU治疗。,19,HIFU治疗方案,（二）仪器参数及调节1超声换能器：常用曲面直径为200mm或120mm或150mm，焦距135mm或140mm或150mm，工作频率0.8-1.2MHz的治疗头。 2治疗参数调节：依据监控图像变化调节。通常采用的治疗头声功率为100W
10、-400W。,20,HIFU治疗方案,（三）定位与监控1定位：必须结合术前MRI和监控超声来确定肿瘤位置、大小、边界以及治疗范围。治疗范围常超过肿瘤边界12cm的“正常组织”。2监控：治疗中通过机载超声或MRI密切监控治疗靶区组织以及皮肤等邻近组织的图像变化。,21,The procedure of ultrasound guided HIFU for ablating primary liver cancer,14:05,14:18,14:20,14:31,14:34,14:35,14:08,22,23,24,HIFU治疗方案,（四）治疗体位一般而言，肝右叶肿瘤选右侧位，肝左叶肿瘤采取俯卧位
11、，脊柱旁如尾状叶（段）的肿瘤，可选用右侧位或俯卧位，右侧卧位可根据具体情况前倾、后倾，以有利于暴露病灶为前提。,25,HIFU治疗方案,（五）麻醉方式持续硬膜外麻醉、全身麻醉、镇静镇痛。 （六）治疗区皮肤准备。 （七）选择确定声通道。,26,HIFU治疗方案,（八）预扫描，层间距一般选择5mm。10mm的层距仅用于大肿瘤的姑息治疗。治疗方式一般由深到浅。 （九）根据病灶大小和深度选择治疗头的频率和焦距，一般选择0.8MHz，焦距100mm、135mm或160mm；以直线扫描为主，偶用汇聚扫描；治疗功率100250W，开始可用试探功率或计量。 （十）通常选择纵向扫描，因为纵向扫描易于监控，治疗更
12、安全。,27,The mechanism of HIFU for liver cancer treatment,28,HIFU治疗方案,（十一）治疗中注意事项1防止焦点脱靶；2体温过高者，可输液、降低循环水温度、减慢治疗速度、降低治疗功率或暂停治疗；3严密观察皮肤的变化；4注意声通道上的胆道内有无结石和血管壁有无钙化。5若肿瘤邻近胃肠等组织结构时，焦点应距边缘1cm，选择140160W。当焦点移到2cm后，提高声功率。6治疗靠近肝脏膈面、脏面的肿瘤，治疗的起点应从该处开始。,29,治疗后处理,（一）注意事项1 术后24小时内主要观察生命体征、胸腹部体征的变化；2 术后1、3、7天定期随访肝、肾
13、功能等；3 治疗区皮肤局部间断冷敷68小时，并保持干净、干燥24小时；4 常规保肝和根据病人的具体情况适当支持治疗。,30,治疗后处理,（二）并发症的处理HIFU治疗的主要副作用是皮肤损伤。治疗后未发现癌块破裂出血、黄疸或胆汁漏溢、胃肠穿孔等严重并发症。1 皮肤损伤： 水疱，必要时可使用磺胺嘧啶银冷霜； 橘皮样变，但皮肤毛细血管有充盈反应，禁忌冷敷或热敷，给予非甾体抗炎药或肾上腺皮质激素； 全层皮肤损伤，立即切除坏死组织并缝合。,31,治疗后处理,2 继发感染：3个月内均可发生，可形成脓肿。HIFU治疗后出现原因不明的持续高热，应考虑有肝脓肿的可能，按肝脓肿治疗。3 反应性胸腔积液：一般为少到
14、中量，可自行吸收。可考虑胸腔穿刺抽液。4 肿瘤破裂出血：尚未发生过，但应警惕。部分治疗时破裂的风险更大。5后续治疗方案：原发性肝癌只要局部控制好，一般不需要进行后续治疗方案。转移性肝癌应依据原发部位肿瘤情况，选择全身治疗，如全身化疗等，以减少肿瘤复发、转移机会。,32,随访疗效,（一） 影像学随访1超声；2MRI；3.CT；4.SPECT。,33,随访疗效,（二）免疫、生化检查随访1肿瘤标志物：定期行AFP、CA153、CA199等肝癌的标志物检查，以了解肿瘤控制情况。2其他生化； 定期随访血图、肝肾功、生化等相关检查，以了解患者的全身重要器官情况。 （三）临床随访主要通过病史、体格检查，随访
15、症状、体征及肝功能的变化。,34,随访疗效,（四） 疗效判断标准1完整消融：肿瘤进行性缩小，部分病人直至完全消失。增强MRI或超声造影显示肿瘤为无血液供应。2部分消融； 肿瘤进行性增大，同时增强MRI或超声造影显示肿瘤部分存在血液供应。3临床疗效。,35,随访疗效,（一）近期评价治疗后2周1月。主要采用增强CT或MRI检查方法，判断是否按HIFU治疗计划破坏了病灶。1CT：平扫显示CT值明显下降；增强时治疗区内无强化，治疗区边缘可有一较薄均匀的增强带。2MRI：T1信号增强，T2信号降低。治疗区在增强各期无强化表现，治疗区周边有一薄层强化带包绕。如HIFU治疗前患者已接受TAE或TACE治疗，
16、由于CT检查时碘油伪影可能影响评价结果，最好选择MRI检查。,36,随访疗效,（二）远期评价方法2年内36月复查一次，2年以上每6月复查一次。1、肝癌肿瘤标记物：AFP、GT-、异常凝血酶元、癌胚抗原和CA； 2、CDFI检查：可作为两次CT或MRI复查之间的补充检查。3、MRI或CT检查；4、肿瘤消失的时间个体差异甚大。直径5cm的癌结节，HIFU完全覆盖治疗后需24年才可能消失。,37,图9-1 不能手术切除的肝癌经HIFU治疗后MRI平扫和增强的变化a 治疗前T1加权 b 治疗后T1加权 c 治疗后T1动态增强（动脉相） d治疗后T1动态增强（静脉相）e 治疗后T1动态增强（延迟相） f 治疗后T1动态增强（冠状面）,38,图9-2 TAE治疗失败的大肝癌经HIFU治疗后的增强CT的影像学变化,a、b：治疗前 c、d：治疗后,
