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1、糖尿病與血糖監控,Blood Glucose Levels in Diabetics,糖尿病病因,目前仍不知確實的病因。只知糖尿病為一緩慢漸進性的自體免疫性疾患。自體免疫性疾患指病人體內自發性的產生具破壞性的抗體，而攻擊自己的組織。糖尿病童體內可檢測出各種會破壞胰腺中的細胞的抗體和淋巴球。細胞因而逐漸遭到破壞。當80-90%左右的細胞被破壞後，臨床上便漸漸出現症狀。,臨床症狀,常見的症狀有多尿、多飲、消瘦、多食、倦怠、夜尿（甚至尿床）、腹痛、嘔吐、口腔或陰部黴菌感染。 嚴重的會脫水。約有1/3-1/2的病童發生糖尿病酮酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA） 他的尿液中會
2、有酮體出現，血液會轉為酸性（血漿HCO3- 15 mEq/L），病童會有嚴重的脫水，呼吸急促而且用力，稱為糖尿病酮酸中毒。,正常人的血糖標準 FPG 100 mg/dl or 2-h PG (OGTT) 140 mg/dl,OGTT:Oral Glucose tolerance Test,FPG:Fasting Plasma Glucose,New Diagnostic Criteria for Diabetes,PG 200 mg/dl or FPG 126 mg/dl or 2-h PG (OGTT,75 gm) 200 mg/dl,Pre-diabetes (IFG & IGT ) 12
3、6 mg/dl 100 mg/dl or 200 mg/dl 140 mg/dl,IFG:Impaired Plasma Glucose,IGT:Impaired Glucose Tolerance,台灣現況(健保局資料),全民中有4.0%被歸類為糖尿病，但醫療支出佔11.5 % 每位糖尿病患的平均給付金額為其他疾病的3.3倍 調降1/3的嚴重個案比例，可減少20 %的總支出,糖尿病治療的總體目標,）消除糖尿病的症狀 ）避免低血糖和酮酸症的發生 ）恢復日常的活力 ）預防血管病變和其他的併發症 ）確保體格和心理的正常發展 ）維持健全的家庭和人際關係,監測,）自我血糖監測 (self-monito
4、ring of blood glucose, SMBG)理想情形是維持飯前血糖在70-140，飯後140 mg/dl。但應依 病童 的年紀和處理低血糖的能力酌情調整。 ）醣化血紅素 (HbA1c) 醣化血紅素反映病童最近個月來血糖的平均值和 糖尿病控制的好壞。最好能維持在 7.0% 以下。 ）尿酮：必須為陰性。 ）血脂：total Cholesterol, Triglyceride, DHL-Chol 和 LDL-Chol要保持 正常。 5）微尿白蛋白(microalbuminuria)：發病5-6年後，必須 開始測定，期能早期檢出腎病變。,Monitoring Diabetes,Blood
5、glucose: self testing. Hemoglobin A1c (HbA1c) testing: hospital, lab or Dr. office testing.,What is Glycated Hemoglobin?,-chain N端Valine,Glucose,糖化作用也會發生在鍵的N端和，鍵上的lysin上。 2003,美國ADA建議統一定名為A1C.,糖化血紅素是葡萄糖和血紅素長期接觸所形成，HbA1c只是眾多糖化血紅素中的一種。,它是血糖代謝的指標,它是糖尿病併發症的危險參數,它是糖尿病管理/治療的指標,FORMATION OF GLYCATED HEMOGL
6、OBIN,Hemoglobin + Glucose Schiff Base (labile) HbA1c (stable),Fast,Slow,irreversible,Non-enzymatic reaction,糖化血紅素與血糖的關係,形成速率與血中葡萄糖濃度成正比。 良好的血糖標記，可反應過去2-3個月來血糖平均值。 較客觀、方便、不受飯後血糖升高的影響。 RBC第0-30天的前段生命期反應50%的糖化血 色素值。 美國DCCT已建立各種解讀A1C的臨床數據，可供引用。,糖化血紅素(AlC)與平均血糖值的關係,Mean Glucose vs. HbA1c,Plasma glucose =
7、 blood glucose *1.11 (Clin. Chem. 44:3, 655-659),Non-Diabetic,Target,Action Required,最常導致視網 膜病變及失明,最常導致 非外傷性截肢,為什麼要重視糖尿病?,糖尿病,最常導致末期腎臟病及洗腎治療,心血管致死率是一般人的 2-4倍,這些併發症可以控制與預防嗎?,醫療面向,1,2,3,4,5,6,7,8,9,5,6,7,8,9,10,11,Study Time in Years,HbA1c During the DCCT Intensive vs Conventional Treatment,Quarterly
8、HbA1c (%),9.0,7.0,A1C%,DCCT STUDY Diabetes Control and Complications Trial,1982 to 1993. 1,441 IDDM patients participated. Overall cost: $165 million. Final report: ADA 1993 annual meeting. Intensive treatment： A1C： 7.0%. Conventional treatment： A1C： 9.5%.,DCCT研究結果,Retinopathy 發生率減少76% Nephropathy發生
9、率減少56% Neuropathy 發生率減少60% Ps.: Type I and Type II DM. 有相同結果。,美國ADA recommendations for Diabetes carequality (2005),Perform the A1C test at least 2 times per year in stable patients. Achieve A1C 7.0% as goal of glycemic control. Lower A1C is associated with lower risk of cardiovascular diseases. A1C
10、 6.0% can be considered in individual patients.,UK(英國) Consensus Statement,Glycemic control is best monitored by HbA1c The assay used should be a DCCT-aligned HbA1c method. The assay used should have acceptable within (3%) and between (5%) laboratory imprecision. Results of HbA1c analysis should be
11、reported as %HbA1c or DCCT-equivalent % HbA1c. Laboratories should demonstrate acceptable performance in an EQA (外部品管)program.,測定糖化血紅素的方法,1.陽離子交換層析法(Cation exchange HPLC) 2.親和力層析法(Boronate affinity HPLC) 3.免疫比濁法(Immunoassay),Cation Exchange HPLC,No.3,No.2,No.1,A1a, A1b, F L-A1c, s-A1c A0,使用階段梯度方式分離,
12、Boronate affinity,CH,2,NH,Hb,CO,HCOH,HOCH,HOCH,CH,2,OH,Resin,NH,B,OH,CH,2,NH-,Hb,CO,HCOH,O CH,O CH,CH2OH,Cis-diol,將血紅素分成”糖化”與”非糖化”兩部份,Immunoassay process,利用單株抗體與-chain N端六個糖化氨基酸結合,美 國 CAP SURVEY (mean 2SD),美國糖尿病醫師認證後的照護成效,Physicians Achieving Recognition ADA/NCQA Diabetes Physician Recognition Progr
13、am % of adult patients with,Diabetes Physician Recognition Program, average performance of applicants, 1997-2003 data. * Lower is better for this measure.,照護成效四項指標的比較表,DPRP: Diabetes Physician Recognition Program,結 論,1.受檢人數，彰化縣有924人，台中縣有1,369人。糖化血色素(AlC)的平均值分別為8.10%及7.99%。與去年(93)台中縣的平均值7.95%相似。離7.0%
14、的目標還有一段距里。 2.本次普查，兩縣的AlC平均值並無顯著差異。但AlC9.5%的人數，彰化縣比台中縣多 3.32%。AlC7.0%的人數。彰化縣也比台中縣低 1.06%。,3.兩縣合計:A1C值9.5 % 的病人數比率, 統計有18.8%，若以此作為評估基準點 : 彰化縣有13家基層醫療單位應再努力降低A1C值9.5%的病人數比率,台中縣也有9家。 。 4.兩縣委託的代檢單位，今年表現都不錯，不可級總數66件，佔總比對數的3.7%，比去年的6%進步不少。彰化縣8家中僅有一家,85.71%(未達95%可信度)。台中縣21家中則有2家未達95%可信度。 5. AlC7.0%的人數比率，彰化縣
15、與台中縣分別為 32%和33%,有待努力空間還很大。,Microalbuminuria Development,Progression,and Regression in Type II Diabetes Patients,人的腎臟縱切面圖,腎元的結構,腎絲球的結構,腎絲球體基底膜是負電荷、因此它會阻止分子量介於15,000和80,000的負電荷流動分子 通過基底膜。而白蛋白屬負電荷且分子量是66,000。 血糖濃度昇高對腎絲球體基底膜的影響 腎絲球體基底膜的負電荷損耗 基底膜的寬度增加,腎臟病的分類,一.腎絲球腎炎 二.腎小管間質性腎炎 三.急性腎功能不全 四.慢性腎功能不全 依腎臟衰退情況可分為四期 : 一、腎功能僅及正常的50%時 二、腎功能不全 : 腎功能約僅正常的 25%至 50% 。 三、腎功能約正常的10%至25%時稱為腎衰竭。 四、尿毒症,腎功能僅及正常的10%以下。,腎臟功能的評估,尿液分析: proteinuria,hematuria.pyeuria 腎絲球過濾率: Creatinine clearance rate; Inulin or PAH clearance rate 腎小管功能: Phenolsulfonphthalein dye test, Beta2-microglobulin, Osmolality,
