布地奈德在耳鼻咽喉的应用

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1、南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科,王秋萍,布地奈德在耳鼻咽喉 炎症性疾病中的应用,常用布地奈德制剂,鼻喷剂 雷诺考特,气道吸入剂：普米克都保信必可（普米克福莫特罗(长效受体激动剂）,雾化吸入剂 普米克令舒,问题：气道吸入剂与鼻喷剂能否选择其一？,炎症 感染概念澄清,“炎症” 英文：inflammation 定义 致病机理：肥大细胞、嗜酸性粒细胞 表现：粘膜苍白水肿 治疗：抗炎,概念混淆带给治疗的错误滥用抗生素抗“炎症”！,“感染”（炎症、发炎） 英文：infection 定义 致病机理：细菌感染、中性粒细胞为 表现：红肿热痛 治疗：抗生素（抗菌素）,嗜酸性粒细胞,T,炎 症 细 胞,结构细

2、胞,肥大细胞,T-淋巴细胞,树突状细胞,糖皮质激素,上皮细胞,血管内皮细胞 和腺体,成纤维母细胞,平滑肌,细胞因子 炎性介质,渗漏分泌,数量 转化,功能,数量 （凋亡） 细胞因子 炎性介质,数量 介质释放,增殖 趋化游走 分泌功能,细胞因子,抗原提成 细胞数量,下调炎症,糖皮质激素下调炎症进程,巨噬细胞,转录因子阻断一 系列转录因子活化,1.炎细胞 数量减少,主要抑制T淋巴细胞特别是CD4的活化及增殖通过与胞浆内的受体蛋白质(环孢亲和素）的结合形成复合物，后者与alcineurin相结合并抑制其磷酸酶活性，从而阻断一系列转录因子的活化，包括NFAT，抑制了IL2的基因转录。,激素受 体二聚体,

3、作用于靶 基因上的,糖皮质激素下调炎症过程示意图,具有第二信使的功能是糖皮质激素发挥抗炎作用的重要条件,作用于靶基因上的TOR (target of Rapamycin) ,一种激酶,在细胞分裂中起重要的信息传递作用.复合物阻碍了细胞从G1期至S期DNA的合成,抑制了T细胞增殖,糖皮质激素,2、炎性介质的合成与释放减少,TOR,核因子NFB通路,阻止细胞分裂,糖皮质 激素受体,膜受体,70-90%咽下,口咽部,10 - 20 % 在肺部沉积,在 肺 部 吸 收,胃肠 吸收,经“首过效应”失活,全身 循环,全身性激 素副作用,吸入皮质激素的代谢途径,30 % 在鼻部吸收,雷诺考特首过代谢90,普

4、米克令舒的应用,急性喉炎、慢性喉炎、声音嘶哑 声带息肉术后等,ENT常使用雾化治疗的疾病有那些？,ENT常用于雾化的药物有那些？,地塞米松、庆大霉素、糜蛋白酶、强地松龙,ENT使用雾化药物目的有那些？,抗炎、抗菌、稀化、,雾化的适应症、药物、目的？,以往常用于雾化的药物是否合理？,为什么地塞米松雾化不合理？,Brannan MD, et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198,糖皮质激素全身生物利用度,药物 水溶性 相对亲脂性 GSC受体亲和力 皮肤变(mg/ml) log K(0) 大鼠 人肺 白作用(强度) 周身用 氢化可的松 290 2

5、.8 1 0.13 强的松龙 200 2.4 1 2004年五月版,糖皮质激素部分特性比较,结论：令舒局部抗炎强度是地塞米松的1000倍！,1、局部作用弱气道上皮细胞中含丰富的11羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活.局部受体亲和力弱、时间短。水溶性大，脂溶性小、雾化吸入后迅速入血气道内滞留时间短，气道、肺组织对其摄取较低， 2、全身副作用大地塞米松水溶性高，雾化吸入经吞咽迅速入血，全身作用强地塞米松内源性干扰大对HPA轴有强而持久抑制作用是全身性长效激素组织半衰期72小时（血浓度半衰期190分钟），体内滞留时间长蓄积量大 脂溶性小，肝首过代谢底，体内滞留时间长浓度高 3、易破吸入装置破坏可被

6、超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用,为什么地塞米松雾化欠合理？,结论：地塞米松局部吸入作用弱副作用大！,1.雾化吸入庆大霉素气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的.2.细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药.3.庆大霉素刺激气道上皮，加重上皮炎症反应,为什么庆大霉素雾化欠合理？,结论： 庆大霉素局部吸入无意义！,1、-糜蛋白酶无雾化剂型（沐舒坦是唯一可用于雾化）. 2、该药对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤. 3、该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者. 4、有报道该药对肺组织有损伤. 5、喉部疾病是否需要驱痰？,为什么-糜蛋白酶雾化欠合理？,结论： -糜蛋白酶吸入气道内加

7、重炎症并诱发哮喘,普米克令舒（布地奈德吸入混悬液）,普米克令舒是FDA批准用于12个月儿童的唯一专用于雾化吸入治疗的糖皮质激素。普米克令舒同时是SFDA批准的国内唯一可以雾化吸入治疗的ICS。起始足剂量雾化普米克令舒治疗可以快速起效，具有良好的疗效及耐受性。,唯一专用于雾化吸入治疗的糖皮质激素！,鼻部：儿童重症鼻炎、鼻鼻窦炎 耳部：渗出性中耳炎 咽喉部：急性喉水肿、急性会厌炎、急性喉炎、慢性喉炎、声带小节 、声带息肉、慢性咽炎、慢性咳嗽、咽淋巴环炎症等 气道异物：手术前后 术中术后： 全麻插管后、喉部手术后、内镜手术,普米克令舒的临床应用,令舒在儿童过敏性鼻炎 和鼻鼻窦炎中应用,儿童难以配合使

8、用鼻喷剂 鼻炎、鼻窦炎、 鼻窦炎+腺样体肥大 急性重症发作期,用量：12mg 2次/日,中耳炎不干耳用法：加入滴耳剂渗出性中耳炎用法：经鼻吸入,耳部炎症的应用,用量：12mg 2次/日,急性喉水肿 急性会厌炎 急性喉炎 慢性喉炎 声带小节 （手术前后） 声带息肉（手术前后）,咽喉部炎症性疾病,过敏性咽喉水肿上感后急性失声过敏性咳嗽过度用嗓后失声,用量：重症：mg 1次常规：1mg 1-2次日,气管插管后或气管切开后减轻喉部水肿，炎性疼痛,普米克令舒在在手术后的应用,用量：12mg 2次/日,喉部疾病手术后 咽淋巴环手术后,普米克令舒在手术后的应用,止痛：氟比络芬止痛剂50MGX2100ML生理

9、盐水1次/日,消肿、止痛,用量：12mg 2次/日,鼻内镜术中：代替地塞米送用于填塞物中镜内镜术后：术腔围手术处理（局部留置）,普米克令舒在在鼻内镜手术中的应用,插管：气道痉挛、诱发哮喘、气道高反应性等 气管异物手术前后,普米克令舒在重症抢救的应用,mg 1次,雷诺考特在过敏性鼻炎 中的应用,食物过敏,过敏性眼病 （结膜炎）,过敏性鼻炎,过敏性哮喘,药物性过敏,变应性疾病全身系统性疾病,异位性皮炎,总发病率20%-30%,4.611.8%/PRC,鼻-骨髓-肺效应通路,异位性皮炎 过敏性鼻炎 是发展成哮喘的危险因素,发病率：各地调查结果差别较大3%-13.13%-26.169% 现今将异位性皮

10、炎从特应性皮炎（湿疹）中划分出去之后这个数字会减少。 在生后3个月内发病者占89.125%，主要集中在6个月以内。父亲-母亲过敏史，优势比为810，母亲的影响比父亲稍大,单亲或双亲有各种过敏史, 占65.2%,1998-2000年：英国和爱尔兰，严重食物过敏反应的发病率比较低约为0.89/10万。该研究重点强调：强烈的喘鸣是食物过敏严重反应的突出特征,过敏性疾病的进展过程,遗传 因素,特性 应湿疹,胃肠 疾患,过敏 性鼻炎,过敏 性哮喘,慢性/复发 性中耳炎,鼻痒,流涕,Th2,Th1,Th0,APC,嗜酸性粒细胞,肥大细胞,上皮细胞,趋化因子,炎症介质 组胺 白三烯 前列腺素 肿瘤坏死因子,

11、细胞因子,变应性炎症,粘附因子,B,炎症持续状态!,鼻塞,喷嚏,IgE,骨髓,Th2变应性疾病Th细胞亚群比例失调或功能紊乱,变应性鼻炎发病机理观点,变应性疾病 (Allergic disease) 发病率低 ？,卫生环境、经济条件不断改善 过敏性鼻炎和哮喘发病率逐年增加？,来自大家庭的孩子 早期入托的孩子 曾感染结核和麻疹的孩子,问题背景,T-b 敲除,卫生学说 (Hypothesis),Th1 anti-bacterial activity anti-viral activity,Th2 allergic reaction,Th-1优势应答,细胞免疫和中性粒细胞性炎症,Th-2优势应答,体

12、液免疫炎性和变应性疾病,INF- IL-12 BCG orBCG - PSN,Th1/Th2 失平衡学说,Th1/Th2 失平衡学说仍有诸多不能自圆其说之处！,南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科,变应性鼻炎与下气道疾病共发病机制,1IgE依赖性机制,2非IgE依赖性机制 变应原直接活化鼻粘膜和气道粘膜上皮细胞而产生Th2免疫反应，释放细胞因子和趋化因子，产生非IsE依赖性气道炎症。,环境变应原刺激机体产生过量的IgE。并合成变应原特异性IgE，,引起AR和哮喘患者气道黏膜中出现肥大细胞聚集,而特异性变应原介导的IsE与受体的结合，导致多种炎细胞产生并生成(组胺、白三烯等),症状取决于变应原作

13、用的靶器官,鼻眼部出现痒、喷嚏、流涕和鼻堵,肺部则由于平滑肌收缩而出现支气管收缩和哮鸣,骨髓,循环,南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科,Braunstahl GJ, Hellings PW.Nasobronchial interaction mechanisms in allergic airways disease. CurrOpin Otolaryngol Head Neck Surg2006;14:176182.,吸入,神经反射,淋巴结,摄取,经口 呼吸,经鼻 呼吸,系统性起源骨髓网络,变应性鼻炎与下气道疾病共发病机制,“原位造血” 是上、下气道炎症的系统性起源上可能存在的另一个重要机

14、制,变应性鼻炎鼻粘膜炎症组织中产生的造血因子，产生一个特别的局部“微环境”，从而促进位于鼻和支气管粘膜中的嗜酸性粒细胞祖细胞的分化和成熟，使局部嗜酸性炎症发生和持续。,Abkowitz JL, Robinson AE, Kale S, Long MW, Chen J. Mobilization of hematopoietic stem cells during homeostasis and after cytokine exposure. Blood 2003;102:12491253,系统性起源原位造血,变应性鼻炎与下气道疾病共发病机制,南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科,中国哮喘和鼻

15、炎门诊患者致敏原,多中心流行病学研究,北区,东区,西南区,N=6304,沿海南区,Allergy 2009,中国哮喘和鼻炎门诊患者致敏原,多中心流行病学研究,N=6304,持续性AR的致敏原: 螨、霉菌、蟑螂、动物毛发等 间歇性AR的致敏原:花粉,钟南山 Allergy 2009,中国哮喘和鼻炎门诊患者致敏原,多中心流行病学研究,N=6304,过敏性鼻炎的患病率,中国11个大城市开展了一项以人口为基础的横截面研究 通过随机法，按照标准问卷内容进行电话抽样调查。,中国11个大城市患者自我汇报过敏性鼻炎的患病情况,Int Arch Allergy Immunol 2009;149:4757,结 论,中国大陆11个城市自我报告的AR患病率存在较大差异，由10以下到20以上 自我报告的AR患者中，26为持续性。74.4为间歇性。,Int Arch Allergy Immunol 2009;149:4757,