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1、关 节 疾 病,一：类风湿性关节炎 二：强直性脊柱炎三：致密性骨炎四：退行性骨关节病五：神经性关节病 六：痛风七：滑膜骨软骨瘤病八：色素沉着绒毛结节性滑膜炎九：创伤性关节炎十：肥大性骨关节病,类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis),类风湿性关节炎是一种结缔组织疾病，全身的结缔组织均可受累。女性为男性的2.5倍，多见于20-40岁的成年人，以30岁左右取常见。,病理改变：病变早期为滑膜的炎性反应，滑膜充血，水肿继而关节面周围有肉芽组织性血管翳形成并覆盖整个关节。继而血管翳破坏关了软骨和软骨下骨质，形成关节间隙变窄及关节强直。,侵犯对称关节有以下特点： 1：侵犯多数关节，以膝、
2、掌、足小关节最易受累， 2：侵犯对称关节，并有游走的特点。3：一般性况下，如果腕关节受累，则踝关节就有受保持的倾向：如果掌指关节受累则跖趾关节就有不受累的可能。 4：晨起关节发僵且疼痛加重。,影像学表现,1：关节周围软组织梭形肿胀：是由于滑膜充血，水肿增厚和关节积液所致。足部及手部小关节最易受累。在足部的跖趾关节最易受纱，其中以第5跖趾关节发病者最多见，第2、3、4则次之，第1跖趾关节很少受累。在手部小关节，以第2、3掌指关节取多见。以近端指间关节易受累。腕关节以尺骨茎突易受累。受累关节显示骨质疏松。掌指及近端指间关节周围软组织肿胀，具有诊断意义。,第二、三掌指关节软组织梭形肿胀,2：骨质疏松
3、：是由于废用及局部充血所致。早期发生于关节周围，晚期波及全骨。 3：骨膜增生和骨化：在肌腱及韧带附着处出现羽毛状或层状骨膜反应。然后变为骨皮质增厚。,4：关节附近骨破坏：表现为骨皮质变薄，骨小梁模糊不清，中断或骨肉质呈小锯齿状。最早的关节皮质的吸收见于第2、3掌骨远端的桡侧面，尺骨茎突、枢椎的齿状突。,5：关节间隙增宽：由于关节积液所致。 6：假性囊肿：由于血管翳的浸润破关节软骨疝入骨肉所致。表现为关节面下方的小囊状透光区，晚期可有硬化边缘。,7：关节间隙变窄：是由于关节软骨破坏所致，常见于指间关节腕关节，髋关节，膝关节。 8：环椎关节半脱位。正常成人颈椎侧位片上环椎前弓与枢椎齿状突的距离为1
4、.0-1.8mm如超过3.0mm则为半脱位3.0-5.0mm为半脱位5.0-8.0为明显脱位，超过9.0mm时为严重脱位。,9:关节半脱位、脱位：脱位远端指骨身尺侧偏斜。 10:关节纤维性或骨性强直：以纤维性强直多见，但腕关节以骨性强直多见。 11:广泛性骨质破坏向骨端侵蚀，则指骨基底部呈杯口状。,MR：显示类风湿性关节炎颇敏感，在侵蚀灶出现之前，即可出现炎性滑膜的强化。平扫加增强扫描，显示关节骨质侵蚀，比平片要敏感得多。主要能显示充填在侵蚀灶内的血管翳，表现为长T1，长T2信号，有明显强化，与关节内血管翳相延续。,MR腕关节 T1像：三角骨附近滑膜增厚、毛糙，并见多处腕骨有骨膜下骨吸收,T1
5、：股骨下端和胫骨上端骨松质内斑片状和类圆形低信号，为血管翳所致,T2：在相同部位可见T1上低信号表现为较高信号，股骨远端后方可见少许增生的滑膜,T1像：髌骨后方内的小类圆形血管翳呈低信号,膝关节软骨成像：膝关节面软骨变薄、毛糙，并见少许关节面软骨缺如,黑影区为裸骨，没有软骨和滑膜覆盖，骨侵蚀首先起于这些部位,拇指和食指的掌指关节间隙狭窄，伴局部侵蚀性改变。进一步侵蚀见于腕骨,双手普遍骨质疏松，近节指间关节梭形软组织肿胀，第一、二、五掌指关节及掌腕关节间隙变窄,骨质普遍性疏松，病变累及全部腕、掌、指关节，关节面模糊不清，关节间隙狭窄，关节周围梭形软组织肿胀,终末期类风湿性关节炎伴挠腕关节融合：掌
6、指关节处呈杯状和铅笔状畸形，骨质吸收，指间关节融合,平片：骨质疏 松和腋下区软组织肿胀。边缘有侵蚀，肱骨头向上半脱位,同上病例关节造影显示软组织肿胀为关节囊所致，多数充盈缺损为滑膜增殖、关节内游离体所致,类风湿性关节炎之放射性核素骨扫描：大关节处核素摄取增加，右宽关节除外,CT：清晰的显示骨皮质的改变,MR增强：渗出液为低信号，环行高信号为肥厚性多血管性滑膜,MR冠状位：显示半月板和关节软骨缺失、关节面不规则、及充满液体的软骨下囊肿,同上病例,侧位片：齿突和环椎椎体之间的间隙增大。前后位体层摄影片：受侵的齿突向上不全脱位，伴C1/2椎间关节不规则。齿突移向右侧。,轴位片示一软组织肿块使狭小的齿
7、突与环椎椎弓发生本质分离,矢状位重建示细小受侵的齿突和环椎椎弓分离，并向上不全脱位,平片示环齿脱位伴骨质疏松及骨性强直。有继发性骨关节炎性改变。上位区域椎板的不规则是特征性表现，加上关节融合，就可和骨关节炎鉴别。MR示齿突上部被关节翳包饶。C2后方脊髓受压。终板不规则,T1：可见关节翳，表现为侵蚀齿突并压迫脊髓的巨大软组织肿块,T1：轴位显示关节翳和受侵蚀合并移位的齿突,X：齿突和寰椎椎弓之间的间隙增大，C2以下椎间隙变窄，且不规则，有不全脱位,X：颈椎不稳，C4上方的C3和C5上方的C4向前滑脱,肘关节骨质疏松，关节间隙变窄，纤维性强直,关节面凹凸不平有增生硬化，关节间隙变窄合并有退行性骨关
8、节病的改变,跟骨后上方跟腱附着处骨质致密，跟骨下缘有羽毛状小骨刺,肱骨头下方凹陷性骨质破坏，关节盂亦有相应的骨质破坏，关节间隙狭窄,膝关节普遍性骨质疏松，关节面毛糙不平，关节间隙变窄,双膝关节病理性脱位，屈曲畸形，骨端增大，骨干变细，肌肉萎缩,双侧骶髂关节面模糊，边缘呈锯齿状，软骨下形成骨质致密带，以髂骨侧明显,强直性脊柱炎 (Ankylosing spondylitis),临床表现： 易见于30岁以下的中青年，男性是女性的4-14倍，血清类风湿因子阴性，溶血性链球菌凝集反应阳性，病变由骶髂关节开始向上蔓延。,病理改变：本病好发于骶髂关节、脊柱、跟骨、胫骨结节、坐骨结节、第五跖骨基底部等韧带、
9、肌腱附着的骨突起部和关节，表现为上述部位的纤维性骨炎。骨膜增生软骨破坏及关节的骨性强直。脊柱的前、后纵韧带、关节突、关节囊以及纵横于骶骨关节前后的韧带骨化，使脊柱呈“竹节”状强直。,影像学表现： （一）骶骨关节的改变：按病变发展顺序可分为三期：硬化期，软骨破坏期，骨性强直期。病变常是双侧对称性的。,1，硬化期关节面模糊不清，边缘毛糙，关节囊下小囊状骨质破坏区。关节下囊状骨破坏区在骶髂关节下2/3及髂骨侧多见，并可有附近骨质硬化增白。,2，软骨破坏期：骶髂关节面骨质破坏，皮质白线消失或呈锯齿状，软骨部分破坏时，则局部关节间隙增宽，关节软骨完全破坏时，则关节间隙变窄。骨硬化带也可不断扩大。,3，骨
10、性强直期：关节间隙消失，并见粗条状的骨纹理通过关节下方散射，而形成关节的骨性强直。,（二）脊柱的改变：多由下部向上侵犯，称上行性侵犯少数为下行性。,1，脊柱普遍性骨质疏松：主要是不活动而致的废用性萎缩,2，椎体前缘上，下角局限性骨质破坏；但骨破坏很快恢复，所以发现椎体前缘上、下角局限性骨皮质消失时是本病最早的X线征象。,早期表现：,3，椎体前缘上、下角局限性骨硬化（由骨炎所致）的及椎体前缘失去正常的轻度内陷，而变为轻度外凸，使椎体变为方形，即“方形椎”。,4，脊椎关节间隙模糊、变窄。,5，脊柱生理弯曲变小或消失。,同上病例，椎体椎间盘边缘有早期侵蚀后而发生的边缘硬化,晚期改变： 1，椎间关节间
11、隙消失，周围软组织钙化，最终开成骨性联合。 2，韧带骨化：韧带骨化除发生于前纵韧带外，还可累及后纵韧带，黄韧带、棘上韧带、棘间韧带等。棘间韧带的骨化和小关节突周围软绢织的骨化和骨性强直，在正片上形成三条平行的纵行带状密度增高影。 3、椎间盘纤维环的骨化，使椎体间形成骨桥，使脊柱呈“ 竹节状”外观，即所谓的竹节状脊柱。,腰段脊柱骨质疏松，椎体略呈方形，前纵、黄韧带和纤维环骨化，形成所谓竹节状脊柱。小关节面消失，骶髂关节骨性强直。病变呈上行性发展,颈椎前纵韧带骨化，呈连续的线条状，后纵韧带也有骨化。椎体呈方形，小关节面模糊狭窄。病变呈下行性发展,脊柱呈竹节状，中间可见棘间韧带骨化，骶髂关节骨性融合
12、并可见髂腰韧带骨化,侧位第五颈椎以下前纵韧带骨化，椎间隙正常,同上病例CT扫描显示前纵韧带和后纵韧带明显骨化，相应平面椎管明显狭窄,（三）髋关节：关节面模糊不清，关节间隙变窄或消失而发生骨性强直。股骨头及髋臼关节面下方小囊状骨破坏区。关节的边缘部有骨刺形成。 （四）周围关节：强直性脊柱炎周围关节受累占48%。锁骨的肩峰端骨质吸收，严重者呈笔尖状。锁骨下面骨质破坏。 （五）骨周围炎：坐骨结节、髂骨棘、股骨大粗隆、跟骨结节等骨性突起及肌腱、韧带附着处，有羽毛状或须状骨膜增生，边缘不整齐，并伴有虫蚀状或小囊状骨质破坏区。,双侧骶髂关节模糊不清，软骨下骨质致密。髋关节间隙狭窄，股骨头和髋臼有多数小囊状
13、吸收区，髋臼边缘有唇样增生,骶髂关节面模糊，有小囊状透光区，脊椎呈竹节样改变,骶髂关节面模糊硬化为对称性、双侧性，髋关节亦受累,早期CT扫描示关节外侧有硬化和侵蚀性改变,上图另一层面所见,平片：右骶髂关节融合。在髂前下嵴区还有新生骨形成,同上图CT所见,跟骨后面可见侵蚀，发生在跟踺附着处和跟骨后滑囊的上部,MR：T2显示跟骨后面的侵蚀，跟腱炎和跟骨后滑囊炎,同上图箭头所示,强直性脊柱炎与类风湿性关节炎的鉴别： 1、临床：强直性脊柱炎男性多余女性，而类风湿关节炎则女性多余男性，前者类风湿因子阴性而溶血性链球菌凝集反应阳性，后者类风湿因子阳性。 2、病变的对称性：强直性脊柱炎的周围关节病变可以是单
14、侧或为明显的不对称性，而不对称性关节受累很少见于类风湿性关节炎。 3：关节间隙变窄：广泛对称性关节间隙变窄更常见于类风湿性关节炎。,4、骨质疏松的程度：两者都可有，但类风湿性关节炎更明显。,5、关节融合：强直性脊柱炎的躯干大关节常显骨性强直，而周围关节骨性强直也比类风湿性关节炎常见。类风湿性关节炎则比纤维强直常见，如果出现骨性强直，则可看到广泛的骨侵蚀。而强直性脊柱炎时，关节变窄以致融合可以相当广泛而不伴有临近的骨侵蚀。 6、软骨下骨硬化：以强直性脊柱炎时明显。,7、骨侵蚀及囊肿：强直性脊柱炎的骨侵蚀较类风湿性关节炎轻，软骨下骨囊肿也比类风湿性关节炎少见。 8、骨膜炎：强直性脊柱炎累及周围关节
15、及肌腱、韧带附着处时，常有广泛的骨膜增生。 9、关节半脱位及畸形：更常见于类风湿性关节炎。,CT：主要行骶髂关节扫描，因它可消除关节前后重叠的干扰，比平片能更清楚地显示关节的轮廓和关节面侵蚀灶，并能早期发现侵蚀灶。,MR：关节间隙内血管翳为长T1、长T2信号，明显强化，与侵蚀灶相延续。,腰椎椎体前缘失去生理性凹陷，呈所谓方形椎,L4-5椎间隙狭窄，周围终板不规则，并伴有反应性硬化,同上病例CT所见,胸腰椎T1椎间小关节变的模糊，脂肪抑制像软组织内脂肪信号抑制后可清楚地显示模糊的椎间小关节,T1椎间盘附近存在有狭窄的带状信号，为硬化所致,致密性骨炎 （Osteitis condensans),指发生于髂骨、骶骨、趾骨、跟骨及腰椎椎体的骨质硬化性疾病。以2035岁的女性多见，原因不明，可能与妊娠、慢性劳损及泌尿系感染有关。病理改变只显示骨的含量增多，而无质的改变。好发于髂骨所以又称髂骨致密性骨炎。,影像学表现： 骶髂关节下2/3的髂骨侧出现三角形的骨质硬化区，三角形尖端向上，内缘达骶髂关节面，但不侵及关节面和骶骨，关节间隙正常，边缘锐利，外缘与正常骨组织界限不清，底边为小骨盆缘，所以边缘锐利。,两侧骶髂关节髂骨缘中下部见致密影。骨小梁消失，外侧边缘模糊，右侧呈半圆形，左侧呈水滴状,
