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1、AMI的急救和现代治疗,心内科垂青,急性心肌梗塞(AMI),AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死; 病理基础:斑块 破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞; 及时诊断是正确治疗的基础; 诊断:典型的临床表现ECG动态演变 有任何2个均可确诊心肌酶异常 因此,持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白,含NTG 1-2不缓解,ECG前壁(V1-6)、下壁(II、 III、 AVF、 V7-9)导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。 只有临床症状不典型,或ECG改变难以判断时,方依赖酶学的支持来确诊。,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿 以晕厥为首发表现 AVB伴大
2、汗、面色苍白、HR3040bpm 以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,AMI的鉴别诊断,主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈,无ECG变化 心绞痛胸痛30 ,含NTG未恢复者; 年龄70岁; 发病12小时; 无溶栓禁忌症者。,禁忌症-怕出血并发症出血倾向和凝血功能障碍者; 胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者; 不能控制的高血压(160/110mmHg); 半年内TIA或脑血管病发作史; 两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者; 严重疾病如肿瘤,严重肝、肾功能损害者。,溶栓剂r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物) U.K (尿激酶) S.K (链激酶
3、) r.S.K(重组链激酶) 其它如APSAC(茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物),溶栓治疗方案,U.K国家8.5攻关溶栓方案 溶前口服ASA300mg,记录基础ECG,化验血八项,ACT,电解质,肝功能和心肌酶学,并避免肌注药物; U.K150-200万IU0.9%NS100ml静点30 完毕; 溶栓开始后2-3小时内每30 做ECG一份;密切观察患者HR、BP、胸痛变化;捕捉冠脉再通的征象;观察神志变化和出血倾向。 24小时内定时测CPK和MB-CK,看酶峰提前与否; 溶栓8小时起用肝素7500U IH Q12h7天,同时服ASA 300mgQd 7天,然后改50mg Qd,终身服药。
4、溶栓后监测ACT和出、凝血指标; 再通率约60-70。,r-tPA(50mg)TUCC方案(高润霖等,中华心血管病杂志1999;27(3)174-179) 溶前一般准备同上,ASA300mg P.o+肝素5000IU IV; r-tPA 8mg IV bolus,42mg ivgtt90 ; r-tPA输毕立即给肝素1000IU/min 48小时(维持aPTT60Sec 左右); 改皮下肝素7500IU Q12hr 5天; 术中注意事项和观察指标同上; 溶后45 -1Hr多能再通,再通率达80-85; 用量小、效果好,必要时还可用100mg,先静注15mg,继而30分钟内静滴50mg,其后60
5、分钟内再滴注35mg. 对再闭者可再溶。,r.S.K溶栓方案(朱文玲等,中华心血管病杂志 1999;27(3):180-183) r.S.K150万IU5GS100ml ivgtt(60 ); ASA 0.3 Qd; 溶后12hr测ACT,ACT12hr,只要有胸痛,ST即应溶栓,因发病时间不一定是完全闭塞的时间; 同部位再梗塞:只要胸痛ST ,也要溶栓,因有大量存活心肌 老年人溶栓(70岁):对高危患者(如广泛前壁、休克),也应试溶,否则死亡率太高,但有1-2颅内出血的并发症,应让家属了解并签字 溶栓剂的选择:根据病情高危与否,及费用情况来定。对年轻的高危患者,费用不是问题时,应首选r-tP
6、A,溶栓治疗的存在问题,再通率低,TIMI II/III级血流率6080TIMI III级血流率4050 禁忌症适合溶栓者仅50左右 出血并发症消化道出血1-2,颅内出血0.5-1%,新型溶栓剂,r-PA(Reteplase) tPA的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase) 葡激酶(Staphylokinase) 尿激酶原(Pro-UK)或称:重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂(Saruplase),t-PA及其缺失变异体的结构特点,新型溶栓剂的特点,溶栓再通迅速,60 再通率高(80%对60%)60 TIMI III级血流率高(50-55%对
7、4045) 90 再通率与rt-PA相当(80-85%) 出血并发症与rt-PA相当,血小板GPIIb/IIIa受体阻滞剂 +小剂量溶栓剂的溶栓疗法,AMI的病理基础:斑块破裂血小板激活、聚集血栓形成CA闭塞 血小板IIb/IIIa受体是血小板激活最终通路 IIb/IIIa阻滞剂Abciximab(Reopro)本身可使IRCA再通提高一级,再通率约30 IIb/IIIa受体阻滞剂Reopro全剂量溶栓剂出血并发症,放弃 IIb/IIIa受体阻滞剂Reopro小剂量溶栓剂提高60 TIMI III级血流率,出血并发症不增加( TIMI III 14, SPEED),TIMI 14, 60、90
8、 TIMI III级血流:72对43 (P0.0009)和77对62(P=0.01) tPA+Reopro+极低剂量肝素(30u/kg+4u/kg/hr) 60、90 TIMI III级血流:68对69 也优于tPA单用 tPA50mg(15mg IV+35mg ivgtt 60)+Reopro+低剂量肝素组(60u/kg+7u/kg/hr) VS. tPA100mg单用,SPEED:评价Reopro +r-PA的溶栓疗效,Reopro:0.25mg/kg IV+0.125mg/kg/min12hr,最大量10mg/min r-PA:在Reopro用后5内开始,单次或分两次(间隔30)注射 结
9、果: Repro+r-PA5+5u+肝素60u/kg和40u/kg组60、90 TIMI III级血流分别为61和51, 均显著高于r-PA10+10u组的47(P均90%, TIMI III级血流率80 PACT研究tPA50mg 开通率 60Placebo (造影) 34挽救性PTCA TIMI III级 77直接PTCA 血流率 79 Speed研究:62(n323)患者溶栓者行介入治疗,成功率88%,急诊PTCA支架,优点: 冠脉再通率高,约90; TIMI III级血流率高达85; 再闭率很低; 无出血并发症; 禁忌症很少。 缺点: 需要一定条件设备和一组专业人员; 难以普及到基层医
10、院。 可出现无再流现象,药物治疗硝酸酯 -受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂:必要时使用 G-I-K:可用可不用,最好不用 降脂药,硝酸酯 NTG、ISDN、5-单硝等; NTG ivgtt 10-20g/min 48小时,同时用口服制剂; 抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能; LVEDP 40、室壁张力 ,抑制左室扩大和重构,预防心衰发生; 是AMI的必用药物之一; 副作用:头胀、头痛和低血压,RV MI 时易发生。,-受体阻滞剂 -乐克、氨酰心胺等; 使HR、SBP和心肌耗氧量; 能缩小梗塞面积; 阻滞儿茶酚胺的作用,抗室性心律失常;
11、改善血液动力学和心功能,抑制左室扩大和重构; 改善预后; 无禁忌症,必须使用,可口服或IV(根据具体情况而定); 副作用;窦缓、AVB、使心衰加重。,ACEI 包括:卡托普利、依那普利、雷米普利等“ 普利”类; 抑制循环和组织中的RAA系统活性; 扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能; 有效预防AMI后的左室扩张和重构,预防心衰发生; 大规模的临床试验均证明,能改善AMI患者的预后; SAVE研究显示,对LVEF40%的前壁AMI患者的死亡率19; AMI无禁忌症者,必须使用,且易早期用; 用量宜从小到大,渐增加到目的剂量,小剂量有效,大剂量更好; 副作用:低血压、咳嗽和肾功能损害,停药即好;,