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1、心内科高血压知识讲座及护理常规知识教学查房,原发性高血压 Primary hypertension,高血压,高血压,概念：高血压是指A收缩压和舒张压增高，绝大多数患者高血压原因不明称为原发性高血压。少数患者血压升高是某些疾病的一种表现称为继发性高血压。原发性高血压（高血压病）90%-95% 继发性高血压（症状性高血压）5%-10%,高血压,概念：高血压是指A收缩压和舒张压增高，绝大多数患者高血压原因不明称为原发性高血压。少数患者血压升高是某些疾病的一种表现称为继发性高血压。原发性高血压（高血压病）90%-95% 继发性高血压（症状性高血压）5%-10%,一、高血压诊断标准,中国高血压防治指南(
2、2004),中国高血压防治指南(2004),中国高血压防治指南(2004),SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准 既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压 单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级,二、流行病学,原发性高血压是最常见的心血管病 长期高血压是多种心、脑血管病的危险因素 影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭,17,图 四次全国高血压调查15岁以上人群高血压患病率的比较,粗率,年龄标化率,18,全国城市传染病与三种非传染性疾病死亡率变化,2009年中国卫生统计提要,死亡率（/10万）,19,2009年全国卫生统计提要国
3、家卫生部,中国城市居民主要疾病导致死亡的百分比,心脑血管疾病,恶性肿瘤,呼吸系统疾病,损伤和中毒,消化系统疾病,内分泌、营养和代谢免疫疾病,泌尿生殖系统疾病,（）,2008年,20,高血压控制状况,美国,NHANES I,1976-80,美国,NHANES II,1988-91,中国,高血压调查,1991,知晓率,51%,73%,27%,治疗率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。*: 内部资料。,中国,高血压调查,2002*,30.2%,24.7%,6.1%,二
4、、流行病学,三高 患病率高 死亡率高 致残率高,二、流行病学,三低 知晓率低 服药率低 控制率低,三、发病因素,原发性高血压病因尚不清楚 目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致,24,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄 超重、肥胖性别 膳食高盐、低钾、低钙遗传因素 长期超量饮酒缺乏体力活动长期精神紧张,其他因素,避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),四、发病机制,四、发病机制,一.血压的调节 神经调节体液调节 二.交感神经系统活性亢进 三.肾性水钠潴留 四.肾素血管紧张素醛固酮系
5、统 五.细胞离子转运异常 六.胰岛素抵抗 七.内皮功能异常,五、病理改变,动脉 细小动脉硬化玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 管壁增厚，管腔狭窄 血管壁重塑或重构 大中动脉粥样硬化,五、病理改变,心脏 左心室肥厚、扩大 心力衰竭 高血压心脏病,心脏病理改变,心脏表现： （）高血压性心脏病：长期高血压引起的心脏形态和功能改变称为高血压性心脏病。早期左心室后负荷增加，心肌代偿而肥厚，心腔扩大，心功能代偿，症状不明显或仅有心悸。当心功能失代偿时，出现左心衰竭的症状和体征，如劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、急性肺水肿等。反复或持续的左心衰竭可发展为全心衰竭。高血压性心脏病的诊断条件是、患者有多
6、年的高血压病史、同时伴有左心室增大和左心衰竭，并具有排除其他原因所致的心室改变。 （）缺血性心脏病：部分患者可并发缺血性心脏病，临床上可表现为心绞痛，心肌梗死等，为高血压促进冠状动脉粥样硬化所致。,五、病理改变,3.大脑 微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血 脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死,脑的病理改变,高血压脑病为血压急剧升高而导致急性、全面性脑功能障碍所引起。血压骤然升高，超过了脑血管自动调节的极限，使脑血管由收缩转为被动性扩张，脑血流量增加，造成过度灌注，血管内液体外渗，出现脑水肿和颅内压升高。患者多突然发病，血压持续和（或）显著升高，出现剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐，甚至视力模
7、糊或一过性失明、失语、抽搐、意识障碍等表现,脑出血,脑梗塞,肾脏的病理改变,肾脏表现：血压增高导致肾小动脉硬化，逐渐损伤肾功能，早期出现多尿、夜尿等肾脏浓缩功能降低的现象，可有蛋白尿、镜下血尿等改变。晚期出现肾功能不全。,肾损害,5.视网膜损害,六、临床表现,一般表现 多见于中老年人 起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现,临床表现,根据起病缓急和病情进展，高血压病分为缓进型和急进型两类，临床上以前者多见。 （一）缓进型高血压病 缓进型高血压病起病隐匿，病程进展缓慢，又称良性高血压。偶尔在身体检查时发现血压增高，或在精神紧张，情绪激动，劳累后出现轻度而暂时
8、的血压升高，去除病因或休息后可恢复。随着病情的发展，血压可逐步升高并持续不降，或仅有小幅度波动。多数早期患者无明显症状，极少数甚至发生急性脑血管疾病时才被发现。有些患者有头晕，头痛，头胀，耳鸣，健忘，心悸，失眠，烦闷，乏力等。这些症状与血压增高的程度未必一致，可能是由于高级神经功能失调所致。此外，可能有鼻出血，月经过多和球结膜下出血。中,后期血压持续在较高水平，可出现心，脑，肾等脏器的器质性损害和功能障碍。如并发主动脉粥样硬化时，则收缩压增高明显;并发心肌梗死后，血压可降至正常，并且可能从此不再升高。 症状与血压水平不一定成比例,临床表现,1，脑部表现：头痛、头晕者常见，也可有头部沉重或颈项扳
9、紧感。高血压所引起的头痛以前额、枕部或颞部多见。可能与颈外动脉系统血管扩张、脉搏震动有关。高血压引起的头晕可为暂时性或持续性，血压下降后常可减轻。但有时血压下降过度和过快反而可引起头晕。本病后期常并发急性脑血管疾病，包括：出血性脑血管疾病，如高血压性脑出血；缺血性脑血管疾病，如短暂脑缺血发作、脑血栓等。,体征 主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音 第四心音 主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音 左心室肥大体征,三、恶性或急进型高血压,急进型高血压占高血压病的1%左右。可由缓进型突然转变而来，也可起病即为急进型。多见于青年和中年。基本的临床表现与缓进型高血压病相似，但各种症状更为突出，具有病情严重、
10、发展迅速、肾功能急剧恶化和视网膜病变（眼底出血、渗出、乳头水肿）等特点。血压显著增高，舒张压持续在-mmHg或更高，常见于数月或1-2年内出现严重的心、脑、肾损害，最后常因尿毒症死亡。也可死于急性脑血管疾病或心力衰竭。,四、高血压引起的并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭,左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性 脑卒中,子痫,并发症,（一）高血压危象 有诱因血压急剧上升，头痛、面色苍白或潮红、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸气促及视力模糊等症状。儿茶酚胺分泌增高,（二）高血压脑病高血压脑病为血压急剧升高而导致急性、全面性脑功能障碍所引起。血压骤然升
11、高，超过了脑血管自动调节的极限，使脑血管由收缩转为被动性扩张，脑血流量增加，造成过度灌注，血管内液体外渗，出现脑水肿和颅内压升高。患者多突然发病，血压持续和（或）显著升高，出现剧烈头痛、眩晕、恶心、呕吐，甚至视力模糊或一过性失明、失语、抽搐、意识障碍等表现。,（三）脑血管病脑动脉硬化、脑血栓形成、腔 隙样脑梗塞、脑出血、TIA （四）心力衰竭 （五）慢性肾功能衰竭 （六）主动脉夹层,七、诊断与鉴别诊断,诊断 确定血压升高 非同日测量血压2次达到标准 排除继发性高血压 分级与危险分层量化估计预后,临床病史和家族史,重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史 危险因
12、素、靶器官损害、并存临床情况 既往药物治疗,体格检查,测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压) 体质指数(BMI)、腰围(WC) 检查眼底,常规实验检查项目,血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐 血红蛋白和红细胞压积 尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检 心电图,进一步实验检查项目,24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片,鉴别诊断,排除继发性高血压 是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高 占所有高血压的5-10% 通过治疗原发病可根治或控制,肾实质性高血压,急性或慢性肾
13、小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 肾移植后 肾脏损害为主，出现较早,肾血管性高血压,单侧或双侧肾动脉狭窄 肾动脉先天性纤维肌性发育不良 多发性大动脉炎 肾动脉粥样硬化 上腹部或肋脊角可闻及血管杂音,3.原发性醛固酮增多症,高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿 血浆醛固酮增多 血浆肾素活性降低,4.嗜铬细胞瘤,阵发性高血压 伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进 血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高,皮质醇增多症,Cushing 综合征 高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高 尿17-羟和17-酮类固醇增多,主动脉缩
14、窄,多数先天性血管畸形 少数多发性大动脉炎 上肢血压增高而下肢血压不高或降低,妊娠高血压,发生于妊娠中后期 分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压 部分演变为原发性高血压,注意继发性高血压,40岁以下年轻高血压患者 血压升高明显 多种降压药物联合疗效不佳 急进性或恶性高血压 病情突然变化者,进一步实验检查项目,血浆肾素活性 血、尿醛固酮 血、尿儿茶酚胺 大动脉造影 肾脏和肾上腺超声、CT或MRI,高血压患者临床评价,评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,心血管危险因素水平分层,血压（mmHg) 其他危险因素 1级 2级
15、3级 和病史 收缩压 140-159或 收缩压 160-179或 收缩压 大于180或舒张压 90-99 舒张压 100-109 舒张压 =110 I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III =3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,八、治疗,一、目的与原则 最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 降压的同时干预所有可逆性危险因素 适当处理并存临床情况,导致心血管死亡的事件链,冠脉血栓形成,猝死,心肌丧失,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化 左心室肥厚,危险因子高脂血症高血压糖尿病吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常,重构,心室扩大,二、降压目标 一般情况140/90mmHg 老年患者SBP150mmHg，但舒张压不能低于6570mmHg 合并糖尿病和或肾病130/80mmHg,高危组和极高危组,立即开始降压治疗 同时纠正其他危险因素 治疗并存临床情况 改善生活方式或行为,中危组,可观察血压数周 同时纠正其他危险因素 改善生活方式或行为,
