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1、浅谈合理使用抗感染药,承德市中心医院 承德市120 急救中程瑞年 联系电话：13932468120,一、基本原则（1）抗菌药特用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。（2）严格控制皮肤、黏膜局部应用抗感染药物，减少细菌耐药性的产生。（3）抗感染药物治疗前，应送临床标本，进行病原体鉴定与药敏试验。（4）对于阳性的培养结果要进行分析，区别真正的病原体、定植细菌和污染菌。（5）在给予抗感染药物治疗前，均应对该患者肝、肾功能进行评估。（6）抗感染物品种不宜频繁更换，一般应观察72h，重症一般观察48h后。（7）抗感染药物的用药疗程，一般感染疾病在症状体征消失后，可考虑
2、在72h内停用。（8）提倡选用口服给药途径。（9）严格掌握抗感染药特的预防用药。（10）严格掌握联合用药的指征和原则。（11）使用毒副作用大的抗感染药物注意监测报告。（12）抗感染药物药敏试验，应按卫生部要求进行质理控制。（13）抗感染药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。,二、抗感染花物分线管理原则抗感染药物分线原则（1）第一线药物：疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗感染药物，依临床需要使用。（2）第二线药物：疗效好、但毒副作用相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用。主治医决定（3）第三线药物：疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗感染药物，应严格控制使用。三、抗感染药物预防性使用原
3、则抗感染药物预防应用的原则（1）综合病征的预防用药指征：对涉及各科患者出现昏迷、中性粒细胞减少、免疫缺陷等情况应用抗感染药物并无效果，相反可能导致菌群失调及耐药菌株产生。困此，要酌情应用。（2）外科围手术期预防用药：围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术创 全国各地程度、手术持续时间、抗感染药手的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗感染药物，其预防用药原则如下：清洁的手术：大致可分甲、乙两类。甲类 如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不用抗感染药物，如需使用，可术前使用一个剂量。介入治疗术中有关抗感染药物应用亦可按此类处理。乙类 如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短使用抗感染
4、药物时间，以第一线抗感染药物为主。糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗进可按此类处理。清洁但易受污染的手术 手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面科等手术，原则上使用抗感染药物不超过48h。污染的手术 对开放性创伤、烧伤疤痕，一般术后用药为4872h。围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前0.51h内或麻醉开始时静脉给药，手术超过3h时可以加用一次。术后按上述原则用药。预防性应用的抗感染药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点。,四、抗感染药物的联合治疗原则一般宜采用广谱+窄谱的联用方式（1）致病菌不明的严重感染。（2）单一药物不能有效控制
5、的混合感染。（3）单一药物不能有效控制的严重感染。（4）单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染。（5）联合用药能够使毒性较大药物的剂量减少。（6）需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。五、特殊情况下抗感染药物使用注意事项肾功能不全患者选择抗感染药物时的注意事项（1）肾功能不全患者抗感染药物的选择，应考虑抗感染治疗的一般原则处，还应考虑：抗感染药物对肾脏毒性的大小；患者肾功能损害程度；肾功能对抗感染药物药代动力学的影响；血液透析、腹膜透析。（2）肾功能不全患者抗感染药物给药剂量。表1-1 肾功能减退时给药剂量的估计,六、百日咳发病早期即卡症状发生后4d之内应用抗感染药物治疗，可以减轻甚至不发
6、生痉咳；抗感染药物应首选口服红霉素250mg（儿童剂量：10 mg/，最大剂量250 mg），1次/6h，疗程10d。慢性支气管炎急性发作常见细菌为肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。急性发作期细菌感染主要症状是咳嗽加剧、痰量增加、出现脓性痰和气急加重。治疗目的是控制感染，缓解症状，而不是要清除定植的微生物。有指征时可根据病情选择青霉素类、头孢菌素炎、喹诺酮类、大环内酯类、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂等药物。上述药物可与氨基糖苷类联合应用。七、肺炎社区获得性肺炎1、可考虑住院治疗：年龄65岁。有基础疾病及相关因素，如COPD、糖尿病、肿瘤、慢性心肾功能不全、吸入因素、营养不良等。体征：意
7、识障碍；体温40或35；呼吸频率30次/min；脉博120次/min；血压11.7/7、8kPa（90/60mmHg）。辅助检查：WBC20109/L或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L；Scr106mol/L或BUN7.1mmol/L；Hb90g/L或HCT30%;血浆白蛋25g/L；X线胸片病变累及1个肺叶以上，病变迅速扩散，出现空洞或胸腔积液；有呼吸衰竭、休克、败血症、DIC等并发症。2、最常见的病原体是细菌，以肺炎链球菌为主，流感嗜血杆菌约占CAP病例的10%，多见于有慢性气道阻塞的患者，葡萄球菌、军团杆菌感染也常见，老年人和有基础疾病患者，可见需氧革兰阴性杆菌、卡他莫拉菌、厌
8、氧菌感染，分枝杆菌感染不可忽视；其他常见病原体有肺炎支原体、肺炎衣原体。,3、CAP抗感染药物选择根据药物的抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，一般将抗感染药物分为时间依赖性、浓度依赖性两大类，也有部分学者将与时间有关但抗生素后效应（PAE）较长者分为第三类，如许多-内酰胺类药物具有时间依赖性，因此要参考药物的半衰期，严格按推荐的时间间隔或次数给药；如头孢曲松等血药浓度半衰期长，24h内可给药12次；头孢唑啉、头婚孢噻肟、头孢他定等半衰期12h，一般应在24h内给34次常规量；青霉素等半衰期1h，应24h内给常规量46次。氨基糖苷类和喹诺酮类属浓度依赖性药物，并具有抗生素后效应，目前国内外有
9、学者主张将氨基糖苷类日剂量分次给药的伟统方法改为日剂量单次给药，如阿类卡星，有学者主张，由于氨基糖苷类和-仙酰胺类联合应用的抗菌活性和PAE均呈协同效应。适当减少氨基糖苷类的日用量、单次给药，可考虑作为一种选择。氟喹诺酮类也属于浓度依赖性药物，并具有PAE，但因其副作用也有明显的浓度依赖性，此类药是CAP治疗的主要用药之一，特别是其口服制剂治疗G-杆菌感染有效，因此在门诊治疗中使用方便。新近开发的一批新喹诺酮类药物如莫西沙星、加替沙星等，在CAP治疗中颇受青睐。在CAP治疗常用的三大类药物中，-内酰胺类对非典型病原体无效，大环内酯类对G-杆菌效果差、肺炎链球菌对其耐药率正在增高，而新喹诺酮类能
10、覆盖呼吸道常见的G+球菌、G-杆菌、非典型病原体等致病菌。尤其是上述新开发的向种新喹诺酮类药物对肺炎链球菌等G+球菌、非典型致病和厌氧菌的抗菌活性明显增强，而肺炎链球菌等G+球菌和非典型病原体是CAP的主要致病菌，因此适用于CAP的治疗。近年来国内外学者除主张-内酰胺类与氨基糖苷类联用外，还多提倡-内酰类与大环内酰类联用。繁殖期杀菌剂，大环内酯类为快效抑菌剂，现在的研究结果证实，-内酰胺类与大环内酯类使用，不仅能够杀灭典型病原体，而且能够覆盖非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌）所造成的感染，因为在CAP中非典型病原体感染的比例有所增高。两药联用时在给药顺序上应先给杀菌剂，后给抑菌剂。
11、4、CAP药物治疗疗程建议一般疗程肺炎链球菌510d，流感嗜血杆菌1014d，支原体、衣原体2周，军团菌3周，金黄色葡萄球菌34周。重症或有并发症的病例可酌情延长疗程。,5、疗效评估一般在治疗4872h后应对疗效作出评估。表2-2治疗社区获得性肺炎无效的原因,八、重症社区获得性肺炎1、诊断有下列临床表现（1）意识障碍（2）呼吸次数（3）血压11.7/7.8kPa（4）X线胸片显示双侧受累或累及多个肺叶或入院48h内病变扩大50%或以上。（5）吸入室空气状态下，PaO27.8kPa（60mmHg），PaO2/FIO2300，需行机械通气治疗。（6）少尿，即尿量200ml/h或80ml/4b，或急
12、性肾功能衰竭需要透析治疗。（7）第3代头孢菌素类或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂联合新喹诺酮类或大环内酯类或氨基糖苷类。（8）第4代头孢菌素。（9）碳青霉烯类等；对高耐药的G-杆菌可选择第4代头孢菌素，碳青霉烯类等。（10）高耐药G+球菌选择糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）。（11）对疑有吸入因素、厌氧菌感染者，应联合甲硝唑、克林霉素。（12）对并存真菌感染者，联合抗真菌药物。2、医院获得肺炎病原体以G-杆菌多见，HAP病原体主要有：肠杆菌科（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、变形杆菌等），假单胞菌属（铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌等），不动杆菌属，流感嗜血杆菌，军团杆菌；G+球
13、菌中以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌多见；真菌；厌氧菌。3、HAP抗菌治疗的药物选择（1）轻、中症患者 青霉素类，第1，2，3代头孢菌素，喹诺酮类，大环内酯类；必要时-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，-内酰胺类与喹诺酮类或大环内酯类或克林霉素或氨基糖苷类联合应用。（2）重症患者 选用抗G-杆菌广谱-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶/他唑巴坦），抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南）；抗球菌方面：糖肽类，万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁；抗厌氧菌：甲硝唑、克林霉素、替硝唑；抗真菌首选氟康唑。,（3）重症感染患者 常需联合用药，
14、联合的形式主要有：上述抗G-杆菌或抗G+球菌药物+喹诺酮类或氧基糖苷类；抗G-杆菌与抗G+球菌药物联合；考虑有厌氧菌时，可联合抗厌氧菌药；在抗细菌药物应用中并发真菌感染，而抗细菌药物又不能停用时，可在抗感染药物应用同时，加用抗真菌药物。九、重症感染初期经验治疗的“猛击”原则和“降阶梯”策略十、策略性换药对头胞他啶耐药的细菌，换用头孢毗肟、哌拉西林/他唑巴坦等细菌敏感的抗菌药，而且在一定的区域之内（如特定的城市、特定的医院）有计划的停用头孢他啶612个月后，细菌的耐药率显著下降，可供选择第4代头孢菌素类（如头孢吡肟）、碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南）、哌拉西林/他唑巴坦等。十一、主要病
15、原体抗感染药物选择（一）肺炎链球菌耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP），对中介耐药的肺炎链球菌仍可选用青霉素，但需提高剂量，如青霉素240万IU，静肪滴注，1次/46h，对PRSP可选用万古霉素或去甲万古霉素，也可选用其他敏感药物。有研究证明，对肺炎链球所致菌血症，联合用药比单一使用-内酰胺类药物治疗可明显改善预后，与大环内酯类连用减轻肺及全身炎症反应过程。（二）葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院内感染为多见，也见于CAP，凝固酶阴性菌感染在增多，耐药菌MRSA、MRSE也在增多，是治疗中的难题。MSSA可首选苯唑西林或氨唑西林，单用或联合利福平、阿米卜星，也可选用第1、2代头孢菌素类、克林霉素、氟喹诺酮
16、类。MRSA、MRSEM，万古霉素和去甲万古霉素的疗效肯定，可首选，必要时联用阿米卡星或利福平。替考拉宁对MRSA、MRSE也有很强的活性，可以选用，,（三）肠球菌此菌感染可首选万古霉素，对万古霉素耐药菌？（VRE）可试用替考拉宁，有认为对糖肽类耐药的屎肠球菌应用哌西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦。（四）流感嗜血杆菌首选第2、3代头孢菌素类、新大环内酯类、氟喹诺酮类，如氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等。（五）肠杆菌科主要包括大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、枸椽酸杆菌、肠杆菌属等。此类G-杆菌感染一般可首选第2、3代头孢菌素、氟喹诺酮类、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，上述药物中的多数可与
17、氨基糖苷类联合应用。重症患者可考虑道选等4代头孢菌素和碳青霉烯类。并可与阿米卡星或喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、司帕沙星等）联用。（六）铜绿假单胞菌该菌是HAP常见的病原体，临床常因其高耐药性，使治疗非常棘手。如头孢他啶、头孢 吡肟；碳青霉烯类，如亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦，氨基糖苷类，如阿米卡星，环丙沙星 对此菌活性较强。高耐药菌多主张联合用药，上述-内酰胺类与氨基糖苷类联合最常用，也可-内酰胺类与喹诺酮类联用。（七）、不动杆菌可选择第4代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类联合或头孢哌酮/舒巴坦。对亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌可用氨苄西林/舒巴坦联合环丙沙星。（八）、嗜麦芽窄食单胞菌，首先替卡西林/克拉维酸复合剂治疗。复方磺受甲恶唑、米诺环素也有较高的敏感性。（九）、军团杆菌首选红霉素单用或联合氟喹酮类、利福平，也可选用新大环内酯类或多西环素联合氟喹诺酮类或利福平。（十）、肺炎支原体、肺炎衣原体两种病原体用药基本一致，应道选红霉素，也可选用其他敏感的大环内酯类、喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星等），多西环素也有较好的疗效。,
