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1、心力衰竭患者的心律失常治疗,心力衰竭可合并各种 不同类型心律失常 室上性 室性 持续性 非持续性 临床意义室上性房颤最多见并与预后密切相关室性持续性室速、室颤，与心脏猝死相关,几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常多形、成对室早 87%非持续性室速 54% (AJC 1986, JACC 1983)PVCs, NSVT的出现或增多伴死亡率(NEJM 1986)抑制这些PVCs, NSVT可改善预后？,心律失常抑制与生存率的矛盾现象,CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示： 在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高上述现象同样
2、见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。,心律失常抑制 死亡率?,PVCs, NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映，并不一定是致死原因 某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传导的抑制，死亡率Message and Messenger,尚未证实长期抗心律失常药物治疗可改善心衰预后 对无症状、非持续性室性/室上性心律失常不主张积极抗心律失常药物治疗(除bB),治疗要点,积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱 ACEI、B联合应用显著降低猝死及总死亡率 （与改善心室重构有关）3 . 避免应用Ic类药物（除偶用于急诊）,以心衰心律失常的病理生理为治疗目标(不是针对心律失常本身)上游
3、或前因性治疗 upstreem therapy,积极治疗,心房颤动 持续性快速室性心律失常,心衰合并房颤,使心功能进行性恶化 脑栓塞发生率2%16%积极复律并维持窦性(节律控制)Vs心室率控制治疗(频率控制),积极复律并维持窦性心功能改善 脑栓塞不必终身抗凝 生活质量,2.不主张积极复律,尚未证明，积极节律控制可改善房颤患者病残及死亡 心衰房颤，积极复律治疗未能证明预期获益(Int J Cardiol 1998, J Cardiovasc Electrophysiol 1991) 心衰房颤，复律后难以维持窦性，复发率高 心衰房颤，长期抗心律失常药物治疗，对心功能、心电稳定、预后不利作用,AF
4、HeFT Study 2007 AHA,前瞻性、随机、多中心 1376例 慢性心衰合并房颤Rhythm Control vs Rate Control 37月,总死亡（%） 31.8 32.9 CV死亡（%） 26.7 25.2 脑卒中 （%） 2.6 3.6 心衰恶化（%） 27.6 30.8NS,AF HeFT Study,Rhythm Control vs Rate Control,控制心室率及预防血栓栓塞并发症可能是多数心衰伴房颤患者的治疗目标,室率控制, 药物 AVN消融 + 起搏 抗凝, 药物：,地高辛（西地兰）：症状性心衰首选 控制休息状态下心室率更有效 b阻滞剂：按心衰治疗剂量
5、递增 控制运动状态下心室率更有效 以上两种药物合用 胺碘酮：bB无效或禁忌时 非二氢吡啶类CCB：不宜用,休息状态下80-90%以下 中度运动时 100-130/分以下, AVN消融 + 起搏,AVN消融 + VVIR起搏 ？ AVN消融 + CRT,效果不如CRT 用于窦性心律的心衰患者 （ vs a）, 抗凝,室率控制治疗 必须同时持续抗凝华法林 INR 2-3 抗血小板药物 ？ASA 81-325mg/天 应该对曾有房颤发作的所有心衰患者，即使窦性心律者也予抗凝维持治疗（无症状性房颤复发比例高） ACC/AHA/ESC 2006 AF指南,节律控制 电击 药物 初发、阵发房颤 房颤显著加
6、重心衰不能耐受房颤症状 药物预防有效 药物：胺碘酮 多非利特(Dofetilide)不建议使用其他抗心律失常药物 肺静脉隔离术在心衰伴房颤患者中的价值尚不清楚,诊治要点： 心衰伴房颤患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（b，C）,治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症(I,C) bB、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴房颤患者心室率控制（如bB禁忌或不能耐受，可用胺碘酮）（I，A） 症状性心衰伴房颤患者，洋地黄制剂可作为心室率控制治疗的首选药物（a，A） 胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（，C），但如有条件也可用Dofetilide（a，B）。 心衰
7、伴阵发或持续性房颤、或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（，A）。,心衰合并持续性快速室性心律失常,一、心脏性猝死 二、持续性快速室性心动过速,一、心脏性猝死心衰死亡方式的1/3规律 （Mode of death in HF Rule of the thirds) 1/3未预料猝死 1/3心衰恶化基础上猝死 1/3心衰进行性加重死亡 猝死占总死亡40-50%多数由室速、室颤引起少数可能与缺血、栓塞事件、心脏破裂等有关 预防：b阻滞剂 ICD 胺碘酮?,ICD,二级预防 心衰，伴致命性室性心律失常、猝死存活者ICD 心脏猝死，死亡率 I.A. 一级预防 心衰伴非致命性室性心律失常MADIT-
8、，SCD-HeFT ICD 死亡率(31%) (23%),ACC/AHA HF指南2005； ICD，一级预防， I EF30% b. 最佳药物治疗后心功能， c. 预期生存期1年且功能良好,胺碘酮 ？,SCD-HeFT2521例 - EF35%ICD（829） 胺碘酮（845） 安慰剂（847） 45.5月ICD vs Non-ICD 死亡率23%（p=0.007）胺碘酮 vs 安慰剂 死亡率 NS （p=0.53）（双盲）,二、持续性快速室性心动过速, 预防： b阻滞剂 胺碘酮 治疗：胺碘酮、bB、电击（体外）、ICDI类抗心律失常药 负性肌力及致心律失常作用，死亡率，不宜用,二、持续性快
9、速室性心动过速,电击 b阻滞剂 ICD 类抗心律失常药（a，b，c） B负性肌力作用 促心律失常作用（尤见于心衰）死亡率 胺碘酮 GESICA无负性肌力作用 促心律失常作用最少 心衰死亡及住院可用于症状性快速室性心律失常治疗（a，b）,GESICA,随机，多中心 516例 心衰 NYHA -心脏增大 EF0.35,胺碘酮 vs 对照组 死亡率 33.5% 41.4% 28% p=0.024心衰死亡或住院 45.8% 58.2% 31% p=0.0024,不良反应发生率 6.1% 停药率 4.6%,结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效,CAST GESICA CHF-STAT V-HE
10、FT CIBIS- MERIT-HF,诊治要点： l bB 用于心衰可有利于降低心脏性猝死（I，A），单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常（a，C） l 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室性心动过速，胺碘酮可作为首选药物（b，B） l 无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续室速）不建议常规或预防性使用除bB外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（，A） l Class类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（，B） l 胺碘酮可用于安装ICD患者以减少器械放电（a，C）,Before deciding “how to treat”, alway
11、s first determine “whom to treat”,M. Zimmermann J of Cardiovascular Pharmacology,心衰合并房颤 使心功能进行性恶化 脑栓塞年发生率16%（2%）,1 . 节律控制频率控制不主张复律：不易维持 药物心肌抑制主张复律： 心衰改善 脑栓塞 不必终身抗凝生活质量 胺碘酮（心肌抑制少）,AF-HeFT Study 心力衰竭伴房颤,尽可能复律并维持窦性（一般原则仍需掌握）,2. 如不宜转复、或难以维持窦性，必需,持续抗凝治疗 华法令 INR 2-3抗血小板？ 药物控制心室率 洋地黄类为主CCB不宜用 B不同用法 Clonidi
12、ne? 房室结消融 VVI R起搏? CRT（V-V间期）,心力衰竭死亡方式 (Mode of death),三分式：1/3完全未预料的猝死1/3心衰恶化基础上的猝死1/3泵功能进行性衰竭死亡 猝死方式占一半以上，室性心律失常？ 尸检：急性心肌梗塞 急性肺栓塞 心室破裂,ICD,二级预防（包括心衰及非心衰）ICD vs 药物（主要胺碘酮）AVID （1016例） ICD优于药物组(p34% NS 心力衰竭 ICD一级预防试验MADIT-, SCD-HeFT,MADIT NEJM 2002,346:877MI (1月) LVEF30% 无VT,VF史共1232例 ICD vs 常规药物 20月死
13、亡：14.2%(ICD组) vs 19.8%(药物组) p=0.016预防性ICD植入，费用？ SCD-HeFT 心衰猝死的一级预防(on going),心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常,药物治疗类、 类、 类 类？ 非药物治疗ICD CRT + ICD,治疗原则与非心衰相同,类 a, b, c 钠通道阻滞剂,显著心律失常 猝死、死亡率 钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换) 钠通道阻滞，O相上升速率，传导折返 室内阻滞 致心律失常作用 (尤心衰) 除少数急诊外，不宜用， B,类 bB,并不显著心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率 单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、c,
14、 CAST） 使用心衰耐受剂量 同时对心衰治疗有益I， A a、c （联合治疗）,CAST 亚组分析,CAST总入选病例：3549例 Ic vs placebo亚组分析：1735例 AMI后室性心律失常，EF40，长期治疗 Ic vs placebo BB组（516例）vs 无BB组（1219例）2.5年,Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,III 类,延长动作电位时间药物 钾通道阻滞 Amiodarone, Dofetilide, Ibutilide, Azimilide, Sotalol等 胺碘酮钠通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）a受体阻滞b受体阻滞 QT延长 窦率 AVN传导 血管扩张,
