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1、造影剂的不良反应 及其预防和处理,上海复旦大学附属华山医院 陈星荣,造影剂用量日增,先进设备常需用造影剂,全世界造影剂用量日增,碘含量(公斤),2,500,0,500,1,000,1,500,2,000,1994,1995,1996,1997,1998,年份,非离子型,离子型,上海市造影剂用量日增,磁共振造影剂启用(增加造影剂用量),1982年RSNA开始Gd螯合物的研讨后。离子型、非离子型MR造影剂相继问世，轻、中、重度反应发生率明显优于含碘造影剂（ MRI造影剂不良反应发生率为 0.00003-0.06% )。最近Cochran等MR造影28340次中仅发生19次反应* 。但各种MR造影剂
2、轻、中、重度反应发生率相仿*。,*Runge VM, 2001;Topics in MRI,*Cochran ST et al. AJR 2001;176:1385-1388.,造影剂不良反应的分类及其发生率,造影剂不良反应的分类,根据轻重（须治疗否）:轻中重或死亡。 根据发生时间：即刻反应（1小时至1周）。 根据发生部位：皮肤、肾、中枢神经、心血管。 根据发生机理：特异质、非特异质（化学毒性、物化毒性）。,含碘造影剂原子数与粒子数比值,各类造影剂 碘原子数 粒子数 比值 离子型造影剂,单酸单体 3 2 1.5 离子型造影剂,二聚体 6 3 2 非离子型造影剂,单体 3 1 3 非离子型造影剂
3、,二聚体 6 1 6,造影剂不良反应根据轻重的分类,反应轻重 皮肤粘膜 胃肠道 呼吸系统 心血管系统I 红斑， 风疹块面部/粘膜水肿 II （同上） 恶心 咳嗽/气急 心动过速30%收缩压 30% III （同上） 呕吐 枝气管痉挛 休克（收缩压100/分）IV （同上） （同上） 呼吸停止 心跳停止,（Ring & Messmer 分类）,造影剂不良反应根据轻重（须治疗否）分类,反应 定 义 主 要 表 现轻度 不需治疗的反应, 潮红、头痛、恶心、轻度微呕吐或荨麻疹部分属生理性。 中度 反应短暂，无生 重度反复呕吐，轻或重的荨麻疹，面部水命威胁，需处理 肿，轻度喉头水肿，轻度支气管痉挛，轻但
4、不需住院治疗 度和暂时性血压下降等。 重度 有生命威胁，必 休克、惊厥、昏迷、重度支气管痉挛、喉须及时治疗，往 头水肿。往需住院治疗。 死亡 未及时处理或治 死亡 疗无效而死亡。,非特异质 (非过敏样)反应,心血管反应：晕厥、心绞痛、肺水肿。 肾脏反应：造影剂所致肾病、急性肾衰竭（延迟反应） 神经系统反应：严重低血压或鞘内注射所致抽筋。,特异质（过敏样）反应,皮肤反应：红斑、风疹块、血管性水肿、搔痒。 血液动力学反应：低血压、心动过速。 呼吸系统反应：喉头水肿、支气管。 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻。,组织胺贮存在于肥大细胞和嗜碱细胞内。造影剂作为一种抗原，能促使IgE产生，并作用于肥大细胞和
5、嗜碱细胞表面的IgE受体，使细胞内的组织胺大量释放，同时释放的还有白三烯和激肽等等，引发即刻过敏反应。这类过敏反应不需事先致敏。,特异质（过敏样）反应的原因,特异质（过敏样）反应的原因,有造影剂不良反应病史者血浆中可能验出IgE抗体，无造影剂不良反应病史者血浆中不能验出IgE抗体。 重度不良反应患者皮肤试验呈阳性反应。,Laroche D, et al. Radiology 1998;209:183-190. Mita H, et al. Allergy 1998; 53:1133-1140,血浆中组织胺和类胰蛋白酶水平与不良反应严重程度呈正相关*。 迟发型斑疹反应患者皮肤试验呈阳性反应*。,
6、特异质（过敏样）反应的原因,*Laroche D, et al. Radiology 1998;209:183-190. *Gall H, et al. Contact Dermatitis 1999; 40:248-250. *Courvoisier S, et al. Allergy 1998; 53:1221-1224.,造影剂渗压与嗜碱细胞释放组织胺量呈正相关。 Ioxaglate 和 Ioversol能导致人肺肥大细胞释放组织胺和类胰蛋白酶。,特异质（过敏样）反应的原因,Stellato C, et al. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:838-85
7、0.,造影剂不良反应发生率（%）,总发生率 重度反应 死亡率发生率 离子型 12.66 0.22 (1/169284)* 非离子型 3.13 0.04 (1/168363)*,*死因不一定与造影剂有关。,(Katayama H, et al. Radiology 1990;175:621-628),造影剂不良反应发生率(每百万造影),(Lasser EC et al. Radiology 1997;204:333-337),造影剂 总发生率 重度反应发生率 死亡率,离子型(双体) 142.5 33.6 6.4,离子型(单体) 193.8 37.4 3.9,非离子型 44.4 10.5 2.1,
8、造影剂不良反应发生率（%）,总发生率 不良反应类型 离子型 （85-86年） 11-12 96%过敏样反应 离子型 （87-90年） 0.6 非离子型（87-90年） 0.7 非离子型（91-99年） 0.2,Cochran ST et al. AJR 2001;176:1385-1388.,造影剂不良反应发生率,非离子型造影剂重度不良反应发生率，以往文献报道为 0.01-0.5%，新近报道为 0.01-0.02%*，二者情况相符。 造影剂外渗率为0.25-34%。,Cochran ST et al. Acad Radiol 2002;9:S65-S68.,造影剂所致肾病(CIN),造影剂所致
9、肾病(CIN),定义:用含碘造影剂后,24-72小时之内发生急性肾功能减退,血肌酐达0.5mg/dl或 50mol/L,或者肾功能指标在原有基础上下降25%或50%(各家标准不一)。 病因：不详。CIN动物试验发现近曲小管细胞空泡化和皮层下髓质充血，故推测CIN可能与局部缺血和造影剂对肾小管的直接毒性作用有关。,造影剂所致肾病(CIN),与患者有关的高危因素: 1,肾功能不佳或处于临界状态。2，糖尿病。3，老年人。4，失水。5，充血性心力衰竭。6，正在使用具有肾脏毒性药物（非甾体抗炎药、胺基糖甙类药等等）。 与造影剂有关的高危因素：1，造影剂剂量。2，造影剂类型。3，动脉内给药。4，多次给药。
10、,造影剂所致肾病(CIN),造影剂类型与安全性,75例血肌酐正常者（SCr/=1.6mg/dl ，即141 m mol/L)，一次造影，注射非离子型造影剂400-800ml（300mg 碘/ml）， 术后测SCr，无一例出现SCr值异常。11例（4 . 3%） SCr上升25%。 每注射非离子型造影剂100ml，SCr上升0 . 015mg/dl 。,Rosovsky MA et al Radiology 1996;200:119-122.,造影剂所致肾病(CIN),使用造影剂剂量的估算,造影剂剂量=,5ml造影剂 x Kg(患者体重)*SCr(mg/dl),离子型造影剂最大剂量44.2 mm
11、ol/L(%) 3 26 0.002 SCr峰值88.4 mmol/L(%) 0 15,Aspelin P, et al. New Engl J Med 2003; 348:491-499.,造影剂所致肾病(CIN),发病率：有临床义意的CIN的发病率不详（各家标准不一）。一组1800例心血管造影，CIN发病率为1 4.5%*。无高危因素者肾衰发病率约为3%*。高危因素从0上升至4肾衰发病率发病率1.25%上升至100%*。 临床表现：一般于造影后24-72小时肾功能减退达上述指标，而无任何新增加症状。少数7-10天后肾功能不能恢复，以至发生肾功能衰竭，而需行肾透析。,*McCullough
12、PA et al. Am J Med 1997;103368-375. . *Rudrick MR et al. Semin Nephrol 1997;17:15-26. *Rich MW et al. Arch Intern Med 1990;150:12371242.,造影剂所致肾病(CIN),治疗：有大多数患者临床症状不明显，肾功能于7-10天内自行恢复。肾功能减退严重者的治疗与其他原因所致急性肾功能衰竭相同。控制水与电解质平衡是重要的。扩血管类药物治疗的效果常不显著。很少需行肾透析，一组冠状动脉介入治疗后发生CIN，需行肾透析者为0.44%*。造影后行肾透析，以图清除造影剂而予防急性肾功能衰竭，证明是不必要的（因无效）*。,*FreemanRV, et al. Am J Cardiol 2002;90:1068-1073 *Morcos SK, et al. Eur Radiol 2002;12:3026-3030.,造影剂不良反应的予防,造影剂不良反应的高危因素（病人）,药物(特别是造影剂)、食物、动物、植物过敏。 年龄：69岁。 过敏体质或过敏性疾病（哮喘、荨麻疹、湿疹等等）。 其他疾病：心、肾疾病、糖尿病、甲亢、骨髓瘤、嗜铬细胞瘤、肺气肿、肺动脉高压等等。 失水状态。 使用某些药物：beta-阻滞剂、白介素、双胍类降糖药（糖尿病人）等等。 全麻。,
