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1、,PiCCO plus 容量监护仪,,临床价值,,2. PiCCO技术的临床价值,内容,1. 什么是PiCCO,2. PiCCO技术的临床价值,1. 什么是PiCCO,3. PiCCO应用中的护理,,什么是PiCCO技术?,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数心输出量 CO全心舒张末期容积 GEDV胸腔内血容量 ITBV血管外肺水 EVLW*肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数 CFI全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数连续心输出量 PCCO动脉压 AP心率 HR每搏量 SV每搏量变异 SVV脉压变异 PPV系统血管阻力 SVR左心室收缩力指数 dPmx*
2、,血液动力学和容量进行监护管理 对心肺功能进行评价,两部分参数,PiCCO,,什么是PiCCO技术?,同时进行心肺功能监测！,,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管 PV4046,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,压力线 206PMK,动脉热稀释导管,PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046）,温度测量电缆 PC80150,注射液温度电缆 PC80109,什么是PiCCO技术?,,实时
3、连续监测CO独有容量参数管理心脏前负荷独有床边量化血管外肺水,PiCCO的临床价值,,什么是前负荷？ 心脏前负荷指心肌纤维开始收缩时的初长度，即心室舒张末期容积，是表达前负荷的实际指标。刘大为.高级医师案头丛书：危重病医学.北京:中国协和医科大学出版社,2000,70-96.前负荷有什么意义？ 前负荷不足或过度，均可导致心搏量减少 心脏前负荷监测在临床治疗中具有重要指导意义 王玲玲, 徐世元对胸腔内血容量作为心脏前负荷的评价2008年 第24卷 第05期 我们需要什么？ 一个有效监测前负荷的方法,PiCCO的临床价值监测前负荷,,前负荷,灌注压 CVP / PCWP,容量的前负荷参数 容量反映
4、值和灌注压,容量反映值 SVV / PPV,容量的前负荷参数 GEDV / ITBV,8,PiCCO的临床价值监测前负荷,,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,9,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,中心静脉压和每搏输出量的关联,PiCCO的临床价值监测前负荷,,Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699,10,肺动脉嵌压和每搏输出量的关联,Measuring Preload,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,PiCCO的临床价值监测前负荷,,灌注压 CVP / PCWP不能正确的评估
5、心脏前负荷 相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75).压力不是容量！,影响因素: 心室顺应性 导管的位置 (PAC) 机械通气 腹腔内高压,灌注压 CVP / PCWP反映前负荷,PiCCO的临床价值监测前负荷,,Total volume of blood in all 4 heart chambers,Left heart,Right Heart,Pulmonary Circulation,Lungs,Body Circulation,全心舒张末期容积 GEDV = Global Enddiastoli
6、c Volume,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,PiCCO的临床价值监测前负荷,,GEDV 和每搏输出量有良好的关联性,Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908,容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷,PiCCO的临床价值监测前负荷,,相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷(German Sepsis Guidelines) 和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差,容量的前负荷参数GEDV / ITBV,PiCCO的临床价值监测前负荷,,Extravascular water co
7、ntent of the lung,Pulmonary circulation,Left Heart,Right Heart,Lungs,血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用,EVLW = Extravascular Lung Water,Body circulation,分辨以及量化肺水肿 仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法 对容量过度补充有预警功能,PiCCO的临床价值监测肺水,,血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。,ELWI = 7 ml/kg,ELWI = 8 ml/kg,ELWI = 14 ml/
8、kg,ELWI = 19 ml/kg,Extravascular lung water index (ELWI) normal range: 3 7 ml/kg,Pulmonary oedema,Normal range,PiCCO的临床价值监测肺水,,101位肺水肿病人随机分成两组，分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。在EVLW组的病人住 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。,7 天,Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992,PiCCO的临床价值监测肺水,,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系 Sturm
9、, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,PiCCO的临床价值监测肺水,,PBV 肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI *=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI* =,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,正常,正常,
10、正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW 血管外肺水,* not available in the USA (p 63),肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,PiCCO的临床价值监测肺水,,EVLWI 解决了如下问题:,肺血管通透性指数和临床的关系,PVPI 解决了如下问题:,综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！,肺水有多少?,为什么会有这些量的肺水?,PiCCO的临床价值监测肺水,,PiCCO技术适用于所有血液动力学不稳定以及循环状态复杂的病人早期使用PiCCO技术，能够预防并发症的发生,推荐：,Applications,适应症和应用领域,
11、,文本,文本,ICU,能有效检测：休克脓毒血症肺损伤器官衰竭严重烧伤,手术室,能有效检测：高危病人，高风险介入移植手术心脏手术能防止：围手术期循环系统并发症及肺水肿,PiCCO技术的参数可以对病人的心血管状况(CO)，前负荷(GEDV)，后负荷(SVR)，心脏收缩能力(GEF)，肺状况(EVLW)进行监测 同样使用于儿童及新生儿病人,适应症和应用领域,,PiCCO 没有绝对的禁忌症！,哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？,,全心舒张末期血容量（GEDV） 巨大主动脉瘤会造成数值偏高 左向右分流时，无法进行测量 数值偏大，当血管内容量严重不足时血管外肺水（EVLW） 巨大肺栓塞的时候，数据偏
12、大 左向右分流时，无法进行测量每博量变异（SVV） 只能用在完全机械通气病人身上（潮气量至少6-8ml/kg) ，并且没有心率失常脉搏轮廓分析所得参数 当病人使用IABP时皆不可测得 严重心率不齐,哪些情况会造成PiCCO参数准确性偏差？,,PiCCO 技术可能造成的并发症和一般动脉穿刺所能引发的并发症类似 ：,PiCCO 技术可能引发的并发症, 穿刺造成的伤害 感染 灌注收到影响,PULSION 建议PiCCO导管最多放置10天,,CO = 12-15 L/minSVR = 400-500ITBVI = 1200 ml/m2 (800-1000)EVLW = 19-23 ml/kg (4-7
13、),Low !,High !,High !,High !,你会选择扩容治疗吗？,A patient with head injury, severe ARDS and septic shock,积极的利尿 + 去甲肾上腺素!,X,,如何利用PiCCO技术来管理病人？,利用PiCCO的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学状态。正常值范围和治疗决策树来源于日常临床工作的实践，已经在超过250,000个病人上成功运用（到2004年1月）,+不承诺完全合乎您的临床实践,,PiCCO的治疗决策树,,PiCCO的相关护理,病情观察 观察生命体征变化，病人意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及心
14、电图变化并记录 观察股动脉压力波形变化，发现异常及时通知医生处理 穿刺侧肢体护理 病人取平卧位，术侧肢体保持伸直、制动，必要时予约束带约束或药物镇静 观察穿刺局部有无渗血、渗液、肿胀或淤斑，保持穿刺部位清洁、 干燥，发现渗血、渗液及时更换敷料 动脉压力监测 动脉导管通路需要连续给予肝素盐水冲洗管道,保持管道畅通,肝素配比为2-4u/ ml, 加压袋压力维持在300mmHg(1mmHg=0.133kPa),,PiCCO的相关护理,连续心排量校准 CCO监测每8个小时进行一次校准 校准方法为连续打三次冰水进行热稀释测量,并保存CO校准CCO 撤机后护理 按压病人股动脉穿刺点15 min30 min 局部以弹力绷带加压包扎，并用1 kg砂袋压迫6 h,,总结,PiCCO是经肺热稀释方法和脉搏轮廓分析法结合的技术 一根导管一次穿刺两个技术的同时应用 PiCCO微创技术，导管放置无需过右心 无严重并发症报道 同时进行心肺功能管理，参数全面 PiCCO独有参数 容量参数管理前负荷 床边量化管理血管外肺水 PiCCO治疗决策树 解决容量或者药物治疗矛盾,
