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1、,第二军医大学东方肝胆外科医院麻醉科,,黄疸麻醉的基础与临床研究,2012/7/10,1,Contents,阻黄吸入全麻药敏感性,1,阻黄对心血管功能影响,2,阻黄与异丙酚药代药效,3,阻黄与神经肌肉阻滞药,4,2012/7/10,2,临床感觉:黄疸病人对麻醉药物耐量小，苏醒时间延长。,神经递质传导改变：中枢阿片类神经肽传导增强致瘙痒及痛阈升高。,神经病理基础：脑内可见神经细胞的萎缩、坏死和噬神经元现象，并且损害的范围随着黄疸时间的延长而扩大。,假说,黄疸能使吸入全麻药的敏感性上调,2012/7/10,3,研究背景,阻塞性黄疸患者对地氟醚 MAC-awake的影响,实验一,2012/7/10,
2、4,阻黄地氟醚麻醉敏感性,Anesthesiology 2005, 102:562-565,2012/7/10,5,研究方法,病例选择实验组:20例恶性阻塞性黄疸患者总胆红素(273.8137.8 mol/L)对照组:24例非黄疸胆道手术患者总胆红素(12.15.1mol/L),观察指标：MAC-awake 是抑制50%患者对简单指令能睁眼时的吸入麻醉药最低肺泡有效浓度，是反映吸入麻醉药催眠效能的指标。,2012/7/10,6,研究结果,阻黄地氟醚麻醉敏感性,地氟烷MAC-awake黄疸患者： 1.78%0.19% 非黄疸患者：2.17%0.25%两组间有显著性差异（P 0.001）,Anes
3、thesiology 2005, 102:562-565,研究结论,阻塞性黄疸时地氟醚的 全麻敏感性升高,2012/7/10,7,阻塞性黄疸大鼠对七氟醚 麻醉敏感性及痛阈的影响,实验二,2012/7/10,8,2012/7/10,9,黄疸对七氟醚MACRR和MAC的影响,MACRR消失浓度,翻正反应消失,1.0%,15min,翻正反应未消失,1.1%,15min,翻正反应未消失,1. 2%,15min,1. 3%,15min,15min,体动反应未消失,1. 4%,体动反应消失,MAC,15min,1. 3%,体动反应消失,15min,1. 2%,体动反应消失,15min,1. 1%,体动反应
4、恢复,MAC恢复浓度,1.0%,翻正反应消失,15min,0.9%,15min,翻正反应恢复,MACRR恢复浓度,研究方法,梗阻性黄疸大鼠机械痛阈,分别胆管结扎术前以及术后3、5、7、14天进行机械痛阈的测试。,用Electronic von Frey 测痛仪仪测定大鼠的机械性缩足反应阈值,设定最大值为80g,胆红素1mM组,胆红素100M组,胆红素10 M组,胆红素1 M组,生理盐水组,每组大鼠在鞘内给药前进行基础痛阈的测定，然后分别在鞘内给药后0.5h，1h，1.5h，2h用同样的方法进行痛阈的测定。,研究方法,对照组（SHAM；SAL）；胆总管结扎7天（BDL7d）； 鞘内直接注1mM
5、胆红素（Bilirubin 1mM）测大鼠的MACRR、MAC,阻黄吸入全麻药敏感性,2012/7/10,11,研究结果,阻黄大鼠机械痛阈,2012/7/10,12,研究结果,对照组（SHAM；SAL）；胆总管结扎7天（BDL7d）； 鞘内直接注胆红素（Bilirubin 1mM）大鼠机械痛阈升高,研究结论,阻塞性黄疸引起的麻醉敏感性及痛阈改变均是胆红素直接作用,2012/7/10,13,胆红素对脊髓突触传递 及NMDA受体的影响,实验三,2012/7/10,14,配制人工脑脊液,配制电极内液,电生理记录,固定脊髓片,细胞封接,mEPSCs,mIPSCs,胆红素,脊髓横切片,脊髓片的孵育,施加
6、胞内刺激,突触活动记录,mEPSCs,mIPSCs,微小兴奋性突触后电流（mEPSC）和微小抑制性突触后电流（mIPSC）,2012/7/10,15,胆红素对脊髓突触传递影响,研究方法,胆红素抑制兴奋性突触电流(sEPSC) 的振幅的作用显著(47%，p0.01),2012/7/10,16,胆红素对脊髓突触传递影响,研究结果,胆红素显著增强了抑制性突触电流(sIPSC) 的频率(57%，p0.01),2012/7/10,17,研究结果,胆红素对脊髓突触传递影响,NR1、NR2A和NR2B亚基的表达量显著增加,阻黄与NMDA受体的关系,2012/7/10,18,研究结果,尾静脉给予NMDA阻断剂
7、MK801 8ug/kg/min， BDL组及Sham组大鼠七氟烷MAC和MACRR均降低,研究结论,胆红素直接作用胆红素影响脊髓突触传递并与NMDA受体有关,2012/7/10,19,总结,BDL,胆红素,NMDA受体改变,MAC和MACRR,阻塞性黄疸：患者的地氟烷MAC-awake显著降低于非黄疸患者，大鼠七氟烷MACRR和MAC也降低且与血浆总胆红素呈负性相关。,阻塞性黄疸：可抑制脊髓兴奋性突触传递，可增强抑制性突触传递。,阻塞性黄疸：吸入麻醉药全麻敏感性改变似乎由NMDA受体介导，但还需进一步深入研究。,BBB,阻黄吸入全麻药敏感性,2012/7/10,20,Contents,阻黄吸
8、入全麻药敏感性,1,阻黄对心血管功能影响,2,阻黄与异丙酚药代药效,3,阻黄与神经肌肉阻滞药,4,2012/7/10,21,研究背景,胆汁性肝硬化患者心血管自主调节功能障碍Hendrickse MT and Triger DR. Autonomic and peripheral neuropathy in primary biliary cirrhosis. J Hepatol, 1993. 19(3): 401-407.,阻黄患者易发生低血压Williams RD, Elliott DW and Zollinger RM. The effect of hypotension in obstr
9、uctive jaundice. Arch Surg, 1960. 81: 334-340.Green J and Better OS. Systemic hypotension and renal failure in obstructive jaundice-mechanistic and therapeutic aspects. J Am Soc Nephrol, 1995. 5(11): 1853-1871.,2012/7/10,22,研究背景,阻黄对心血管功能影响,2012/7/10,23,阻塞性黄疸主要并发症,研究背景,胆总管阻塞,高胆红 素血症,过量氧 自由基,内毒素 血 症,肺
10、部损伤 肺组织炎 性浸润,左心室收缩功 能 心率 心脏指数,肝细胞部分坏 死肝小叶结构 及肝功能改变,肾血流量 肾功能不全 其发生率为9%,细胞总液量和 细胞外液量,2012/7/10,24,阻塞性黄疸患者七氟醚 麻醉的血流动力学变化,实验一,2012/7/10,25,40 例 患 者 入 室,左桡动脉 穿刺测压,右颈内静脉 漂浮导管,常规心电图血 样饱和度监测,右手开放静脉 30滴/分钟,10min后,麻醉 诱导 前血 流动 力学,CO用热稀释法测量 取二次相近值的均数,七氟醚浓度为7% 氧流量8L/分钟 芬太尼2g/Kg 爱可松0.6mg/Kg 气管插管,呼出气中七氟醚浓 度在1.0MAC
11、值并 且保持10min后 测血流动力学,呼出气中七氟醚浓 度在1.5MAC值并 且保持10min后 测血流动力学,患者的ABPs低于 60mmHg，减低麻 醉深度，加用血 管活性药物,研究方法,七氟醚影响血流动力,2012/7/10,26,黄疸组和非黄疸组患者血流动力学基础值比较,研究结果,基础值比较,2012/7/10,27,黄疸组和非黄疸组麻醉后血流动力学指标下降百分比的比较 降低百分比=(诱导前基础值-麻醉后值)诱导前基础值100%,研究结果,七氟醚影响血流动力,2012/7/10,28,研究结果,七氟醚影响血流动力,2012/7/10,29,研究结果,七氟醚影响血流动力,2012/7/
12、10,30,研究结论,阻塞性黄疸时七氟醚对心血管功能的抑制更大,2012/7/10,31,阻塞性黄疸异丙酚 麻醉的血流动力学变化,实验二,2012/7/10,32,研究方法,异丙酚影响血流动力,异丙酚中度与深度镇静中度：当OAA/S评分达到3时，即大声和反复呼唤时患者才有反应时，维持稳定5min，记录血压和心率深度：当OAA/S评分达到0时，即对轻度伤害性刺激（插导尿管）无反应时，维持稳定5min后，再次记录血压和心率保持自主呼吸，若SPO2脉搏氧饱和度 50mmHg，则给予辅助呼吸,2012/7/10,33,中度：28vs17%深度：39vs 25%,黄疸组的HR继续下降，而对照组的HR无下
13、降,与基础值相比，* P 0.05；与对照组相比， P 0.05；与OAA/S 3分相比， P 0.05,异丙酚影响血流动力,研究结果,2012/7/10,34,建立黄疸模型,建立离体心脏灌注模型,K-H液灌流30min,MDA、SOD测定,不同处理因素继续灌注45min,监测记录各指标,MDA、SOD测定,研究方法,异丙酚影响离体心功,Langendorff,2012/7/10,35,A,C,D,E,如丙泊酚浓度大于25mol/L可显著影响黄疸大鼠的心功能,B,Langendorff,研究结果,异丙酚影响离体心功,BMC Gastroenterology 2012,11,144,2012/7
14、/10,36,研究方法,异丙酚影响在体心功,2012/7/10,37,A,B,C,D,E,如丙泊酚剂量大于600g.kg-1.h-1可显著影响黄疸大鼠的心功能,研究结果,异丙酚影响在体心功,BMC Gastroenterology 2012,11,144,2012/7/10,38,研究结论,阻塞性黄疸时高浓度异丙酚对心血管功能的抑制更甚,2012/7/10,39,阻塞性黄疸大鼠离体胸主 动脉收缩与舒张反应的研究,实验三,2012/7/10,40,研究方法,阻黄离体血管舒缩反应,2012/7/10,41,BDL组,Sham组,研究结果,高K+诱发最大收缩幅度,2012/7/10,42,BDL组,
15、Sham组,PE收缩血管反应,研究结果,2012/7/10,43,BDL组,Sham组,NE收缩血管反应,研究结果,2012/7/10,44,硝普钠舒张血管反应,BDL组,Sham组,研究结果,2012/7/10,45,1DAR蛋白的表达情况比较BDL组较Sham组明显减弱。BDL7天组和14天组较3天组的蛋白表达情况减少,Western Blot方法检测 大鼠主动脉平滑肌细胞中1DAR蛋白的表达情况,平滑肌细胞1D受体亚型的表达,研究结果,2012/7/10,46,研究结论,阻塞性黄疸血管对缩血管药不敏感对扩血管药很敏感,2012/7/10,47,阻塞性黄疸患者动脉压力 感受反射敏感性（BR
16、S）的变化,实验四,2012/7/10,48,病例选择实验组:20例恶性阻塞性黄疸患者总胆红素(273.8137.8 mol/L)对照组:24例非黄疸胆道手术患者总胆红素(12.15.1mol/L),迷走反射（BRSPE）: 苯肾上腺素.IV.100-200g，升高收缩压1530mmHg，以收缩压为横坐标，心动周期为纵坐标做直线回归，此直线的斜率即为BRSPE,交感反射（BRSSNP ）: 硝普钠. IV. 100-250g ，降低收缩压1530mmHg，以收缩压为横坐标，心动周期为纵坐标做直线回归，此直线的斜率即BRSSNP,阻黄病人BRS的测定,研究方法,2012/7/10,49,BRSPE,BRSSNP,BRSPE 阻黄组：5.691.98 ms mmHg-1（P 0.001） 对照组：9.192.95 ms mmHg-1BRSSNP 阻黄组： 3.421.65 ms mmHg-1（ P=0.008 ） 对照组： 5.982.79 ms mmHg-1,
