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1、腹部损伤的诊治,概论,腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类。从临床诊治角度来说，闭合性腹部损伤具有更重要的意义 病因：战时主要为弹片伤、刀刺伤；平时主要为交通事故、工伤意外和打架斗殴。常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠等。,临床表现,由于致伤原因、受伤的器官及损伤的严重程度不同，以及是否伴有合并伤等情况，腹部损伤的临床表现差异很大。轻微的可无明显症状和体征；严重的可出现重度休克甚或处于濒死状态。临床表现可因受伤器官性质的不同而异。,实质性器官（肝脾胰肾等）和大血管损伤时，主要临床表现是腹腔内（或腹膜后）出血，表现为面色苍白、脉搏细速、脉压变小，严重休克，腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹膜刺激征
2、不明显，但当有严重腹壁挫伤时则局部压痛及反跳痛非常明显。肝破裂伴有胆管断裂时，因发生胆汁性腹膜炎而出现明显的腹痛和腹膜刺激征。,体征最明显处常是损伤所在的部位。右肩部放射痛提示可能有肝损伤，左肩部放射痛则提示有脾损伤。肝、脾破裂出血较多时可有明显腹胀和移动性浊音。肝、脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血时可表现为腹部包块。泌尿系脏器损伤时可出现血尿,空腔脏器，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔，则以腹膜炎的症状和体征为主要表现。胃、十二指肠或上段空肠损伤时，漏出的消化液（含胃液、胰液、胆汁）对腹膜产生强烈的化学刺激，立即引起剧烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型腹膜炎表现。下消化道破裂时，漏出物引起的化
3、学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻。但是下消化道破裂或穿孔时引起的细菌性腹膜炎较重。,腹部损伤的诊断主要依据病史和体格检查及相关辅助检查结果。无论是开放性还是闭合性腹部损伤，诊断中最关键的问题是确定是否有内脏损伤，其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤。,有下列之一应考虑脏器损伤,腹痛较重，持续性并有加重趋势，同时伴恶心、呕吐等消化道症状者 早期出现明显的失血性休克表现者 有明显的腹膜刺激征者 腹腔积气，肝浊音界缩小或消失者 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者 腹部出现移动性浊音者 有便血、呕血或尿血者,什么性质脏器受损,实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血，而空腔脏器破裂时腹
4、膜炎的表现较明显。 有恶心、呕吐、便血和腹腔积气者多为胃肠道损伤 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示有泌尿系脏器损伤 有隔面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹脏器损伤，尤以肝、脾破裂多见 有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝脾破裂的存在,多发损伤的形式,除腹部损伤外，有腹部以外的合并损伤 腹内某一脏器有多处裂伤 腹内有一个以上脏器受到损伤,通过询问病史和体格检查，不能明确诊断的，如伤情允许，要进行一些必要的辅助检查。但是如果腹内脏器损伤已明确，尤其伴有休克者，应抓紧时间救治，不能因检查延误治疗。 诊断性腹腔穿刺：诊断准确率较高，阳性率达90%，抽出不凝血提示实质性器官破裂出
5、血（腹膜的脱纤维作用而使血液不凝）,实验室检查：实质性脏器破裂出血时，红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略增高；空腔脏器破裂时，白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发现血尿，提示有泌尿系器官损伤,B超：经济、方便、可动态观察、无创伤 X线检查：一般腹腔内有50ml以上游离气体时，X线片上便能显示出来。为了提高阳性率，最好维持所需体位10分钟后排片（实际中有时难以做到） CT检查：对软组织和实质性器官的分辨率较高，缺点是对空腔脏器及横隔损伤的诊断率较低 腹腔镜：腹腔积血50ml左右即可发现,治疗,主要包括非手术治疗和手术治疗
6、遇到腹内脏器或组织自腹壁伤口脱出时，应用消毒碗覆盖保护，手术中麻醉后才可回纳 一旦确定腹腔内脏器破裂，应及时进行手术,保守治疗中出现以下情况时应手术,腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大 肠鸣音减少、消失或明显腹胀 全身情况恶化，出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升 隔下游离气体 红细胞计数进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至休克 腹穿吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物 胃肠出血不易控制,手术注意事项,根据受伤脏器的位置就近选用切口进腹 腹部开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免发生伤口愈合不良、裂开和内脏脱出 术中探查时应有序而全面，先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤，对于穿
7、破性损伤，应先处理污染重（如下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤,脾破裂,脾脏位于腹腔左上、左季肋下后部，被肋弓遮盖，重约150-250g，长11-12cm，质地柔软，血运丰富，有致密包膜。 是腹部内脏中最易受损伤的器官，有慢性病理改变的脾更易破裂 从病理上，脾破裂分为中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂 临床上约85%有脾包膜及脾实质破裂，破裂部位多见于脾上极和隔面 脾破裂一经诊断，应紧急手术。脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故通常采用脾切除术 近年因对人体免疫功能的研究日益深入，有人主张裂口修补（轻度、浅表、单纯包膜撕裂）或脾部分切除术（脾段破裂、离断、大部分完整未损伤和脾上、下极大块
8、挫裂）,肝破裂,肝脏是腹腔内最大的实质性器官，肝内有肝动静脉、门静脉、胆管，肝组织血流供应丰富，质地柔软、脆弱，钝性暴力打击容易破裂 伤后表现为肝实质及肝内血管伤所引起的大出血、休克和肝内胆管伤所引起的胆汁性腹膜炎,美国创伤学会（AAST）的分级,级 肝内血肿：位于肝包膜下，不扩展，面积小于肝区10%肝撕裂伤：肝包膜撕裂，无进行性出血，肝实质损伤深度1cm 级 肝内血肿：位于肝包膜下，不扩展，面积在包膜下10%-50%，或肝实质损伤深度直径小于2cm肝撕裂伤：肝包膜撕裂有活动出血，肝实质撕裂深度1-3cm，长度10cm 级 肝内血肿：位于肝包膜下，面积50%，扩展破裂，肝包膜下血肿和活动性出血
9、，或肝实质内血肿直径大于2cm或扩展肝撕裂伤：肝实质撕裂伤深度大于3cm 级 肝内血肿：肝实质内血肿破裂及活动性出血肝撕裂伤：肝实质损伤占肝叶25%-75%或一侧肝叶内1-3段 级 肝撕裂伤：肝实质破裂侵及肝叶大于50%血管伤：合并有肝静脉损伤并累及肝后下静脉或主肝静脉 级 血管伤，肝撕脱伤 -级的失血量通常在500ml以内,治疗,根据病人全身情况，肝外伤分级，有无合并伤及休克，以决定治疗方法 保守治疗：-级 失血量估计在500ml内 一般情况好 手术治疗：治疗原则为止血、清创、肝切除、缝合及引流,胰腺损伤,胰腺位于腹膜后，背靠脊柱，前有腹膜、胃和横结肠，一般不易受到损伤 胰腺损伤约占腹腔脏器
10、损伤的1%-2%，但是死亡率达10%-20% 胰腺损伤较重时，胰液积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快出现弥漫性腹膜炎，容易诊断 单纯胰腺顿挫伤，临床表现不明显，因而往往延误诊断，甚至直到形成假性囊肿时才被发现 CT扫描能显示胰腺轮廓是否完整、周围有无积血、积液，对胰腺损伤的诊断帮助较大 腹腔液中和血清淀粉酶升高对诊断有一定参考价值，但没有特异性 手术治疗原则：彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤,十二指肠损伤,十二指肠位置深，受伤机会较少，但是由于其周围解剖关系复杂，生理学上又极为重要，一旦损伤，处理很难 十二指肠损伤多发生于
11、第二、三部，破裂后有胰液和胆汁流入腹腔而引起腹膜炎 如损伤发生在腹膜后，早期常无明显体征 十二指肠损伤治疗成败的关键在于是否能早期手术。临床上早期诊断较难，因而有怀疑时因及时剖腹探查 腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音是十二指肠损伤的典型表现,小肠破裂,小肠占据中、下腹的大部分空间，故受伤的机会比较多 小肠破裂后可在早期产生明显的腹膜炎，只有少数病人有气腹 一旦确诊立即手术，手术以简单修补为主（间断横向缝合），严重时应行部分小肠切除吻合术,结肠破裂,结肠损伤发病率较小肠低，结肠内容物液体成分少而细菌多，腹膜炎出现较晚，但时较严重 结肠壁薄、血液供应差、含菌量大，故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂 大部分
12、病人需先采用肠造口术或肠外置术处理，3-4周后病人情况好转，再关闭漏口 只有少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况好的病人可以考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）,直肠损伤,直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段则在反折之下 损伤在反折之上，临床表现与结肠破裂基本相同，应剖腹进行修补，同时实行乙状结肠双筒造口术，2-3月后闭合造口 下段直肠破裂将引起严重的直肠周围感染，故应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，同时也应行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合,腹膜后血肿,腹膜后血肿多是高出坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器（胰、肾、十二指肠）损伤、骨盆或下段脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的 除部分伤者可有腰胁部瘀斑（Grey Turner征）外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹，伴尿路损伤者则常有血尿 腹膜后血肿常伴有大血管或内脏损伤，因此多数需行剖腹探查,谢谢,
